Ethical issues of long-term forensic psychiatric care

SummaryForensic psychiatry is a subspecialty of clinical psychiatry that operates at the interface between law and psychiatry. It is concerned with patients who have a mental disorder as well as having committed an offence, often serious. Forensic psychiatric institutions are high-cost/low-volume services that impose significant restrictions upon their residents. Patients may be detained in those services against their will for lengthy periods, potentially life-long. The purpose of this detention is seen as two-fold: care and treatment for the patient and protection of the public from harm from the offender. Here we review the ethical issues around such long-term detention. We base our observations on a review of relevant literature and from focus groups with professionals working in forensic psychiatric settings. Additionally, we visited three institutions in the UK where long-stay forensic psychiatric patients receive care. A number of factors have been identified contributing to long-term stay (long-stay) in forensic psychiatric care, including organisational factors (e.g., lack of beds in less secure settings) and patient characteristics (severity of psychopathology and offending). Long-stay in a forensic psychiatric setting – which is often longer than had the patient received a prison sentence for the same offence – poses significant ethical and human rights issues, particularly when it is unclear whether the treatments offered benefit the patient and when risk management considerations may outweigh the best interests of the patient. The main topics of concern identified by our participants included “system failures”, “avoidance of warehousing”, “importance of hope”, “denial” and long-stay units and “quality of life”. Participants were concerned that the system is set up in a way that does not allow patients with complex and long-term needs to move to more appropriate, less restrictive settings and that the issue of “long-stay” is met with denial. In order to avoid warehousing and maintain hope, those we spoke to felt it was important to not give up on patients and continue to deliver treatment, almost regardless of its effect. Providing long-stay patients with a good quality of life was seen as important, though we found that the stated ambitions were not always matched by the reality of the units we visited. Despite the stated need to provide something “different” for long-stay patients, the units were nevertheless very restrictive in their approach (e.g., prohibition of sexual expression). Professionals seemed to lack a more ambitious and creative vision to create something truly distinct. We discuss possible solutions, including explicitly maximising the quality of life of those detained, limiting the time of detention to equal the sentence length of non-disordered offenders and locating the public protection function of the management of mentally disordered offenders within the criminal justice rather than the health care system. The implementation of such radical solutions, however, might be hampered by the difficulties in changing entrenched values and procedures, to the point that diverse stakeholders join together in maintaining the status quo.

RésuméLa psychiatrie légale est une sous-spécialité de la psychiatrie clinique qui travaille à la croisée entre droit et psychiatrie. Elle s’occupe de patients ayant des troubles mentaux et ayant commis un crime, souvent grave. Les institutions de psychiatrie légale sont des services à coût élevé et à petite structure qui imposent à leurs résidents des restrictions importantes. Les patients peuvent être retenus dans ces services contre leur volonté pour de longues périodes, potentiellement à vie. On considère que cette détention a une double visée : soigner et traiter le patient et protéger le public du mal que pourrait causer le criminel. Ici nous prenons en considération les questions éthiques d’une telle détention sur le long terme. Nous basons nos observations sur une étude de la littérature spécialisée pertinente pour cette recherche et sur le travail de groupes de réflexions avec des professionnels travaillant dans des contextes de médecine légale. De plus, nous avons visité trois institutions au Royaume-Uni où des patients de psychiatrie légale qui sont là pour des séjours longs reçoivent des soins. Un certain nombre de facteurs qui contribuent à un séjour sur le long terme (long séjour) ont été identifiés dans les soins de psychiatrie légale, notamment des facteurs d’organisation (par exemple, le manque de lits dans des endroits moins sécurisants) et des caractéristiques des patients (sévérité de la psychopathologie et du crime commis). Le séjour long dans un cadre de psychiatrie légale – qui est souvent plus long que ce que le patient aurait reçu comme sentence de prison pour le même crime – pose d’importantes questions éthiques et de droits humains, particulièrement quand le bénéfice du traitement offert au patient est incertain, et quand les considérations de gestion du risque priment sur les intérêts du patient. Les principaux sujets d’inquiétude identifiés par nos participants incluent « les défauts du système », « le danger de l’entreposage », « l’importance de l’espoir », « le déni » et les unités de séjour long et la « qualité de vie ». Les participants s’inquiétaient du fait que le système est établi d’une façon qui ne permet pas aux patients ayant des besoins complexes sur le long terme de s’orienter vers des structures plus appropriées et moins restrictives et que la question du « séjour long » se heurte au déni. Dans le but d’éviter l’entreposage et de maintenir l’espoir, ceux à qui nous avons parlé ont estimé qu’il était important de ne pas perdre espoir pour les patients, et de continuer à administrer le traitement, presque sans tenir compte de ses effets. Fournir aux patients de séjour long une bonne qualité de vie a été considéré comme important, même si nous avons trouvé que les ambitions affichées n’étaient pas toujours honorées par la réalité des unités que nous avons visitées. Malgré le besoin établi de fournir quelque chose de « différent » pour les patients de séjour long, les unités étaient très restrictives dans leur approche (par exemple interdiction de l’expression sexuelle). Les professionnels semblaient manquer d’une vision ambitieuse et créative pour créer quelque chose de vraiment distinct. Nous discutons des solutions possibles, incluant maximiser explicitement la qualité de vie de ceux qui sont détenus, limiter le temps de détention pour qu’il soit équivalent à la sentence de criminels n’ayant pas de troubles mentaux et situer la fonction de protection publique de la gestion des criminels ayant des troubles mentaux à l’intérieur de la justice criminelle plutôt que dans le système de santé. La mise en œuvre de telles solutions radicales pourra cependant être gênée par les difficultés inhérentes au changement de valeurs établies et de procédures, au point que les différents acteurs unissent leurs forces pour maintenir le statu quo.