Investigation of the Occurrence of Human Errors in Treatment of Cancer Patients with External Beam Radiotherapy

L'objectif principal des procédures de radiothérapie clinique est de soumettre les patients cancéreux à une dose exacte de radiation. Cependant, des erreurs humaines peuvent survenir durant la planification du traitement et l'administration de la dose et entraîner une surexposition ou une sous-exposition pour le patient. La présente étude vise donc à recenser et à quantifier les différents types d'erreurs qui peuvent survenir pendant le traitement au Nuclear Medicine, Oncology and Radiotherapy Institute (NORI). Dans cet objectif, des études systématiques ont été conduites durant une période de 18 mois au NORI, pour lesquelles 800 patients ont été sélectionnés. Huit différents types d'erreurs humaines ont été relevés et corrigés avant ou pendant les cinq premières fractions. Les erreurs recensées durant les étapes de calcul de la dose et de mise en place du patient ont représenté respectivement ∼22 % et ∼14 % du nombre total d'incidents. Les erreurs de positionnement des coins/écrans et les erreurs reliées à la détermination de la taille du champ ont compté respectivement pour ∼10 % et 19 % du total, alors que les erreurs reliées aux réglages SSD/SAD représentaient ∼8 % du total. Les erreurs observées durant la phase TT/MU, le réglage du support mobile ou de l'angle du collimateur et du compte de fraction se situaient respectivement à environ 7 %, 9 % et 11 %. De toutes les erreurs recensées, 28 étaient majeures (déviation ≥ 5 % de la dose quotidienne prescrite) et 77 étaient des erreurs mineures.