Anatomy of an incident

دیدگاه سنتی از حوادث این است که آنها ناشی از کمبودهای مربوط به مهارت، توجه یا نگرش انسان است. این ممکن است تحت برچسب از دست دادن آگاهی موقعیتی، یک ؟؟ روش یک نقض، یک ؟؟ یا یک پاورا ؟؟ مدیریت. یک دیدگاه دیگر این است که خطای انسانی نه علت شکست است، بلکه نشانه ای از شکست - عمیق تر در داخل سیستم مشکل است. در این دیدگاه، خطای انسانی نتیجه گیری نیست، بلکه نقطه شروع تحقیقات است. در طی تحقیق، سه نوع اطلاعات جمع آوری شده است: فیزیکی، مستند و انسان (یادآوری / تجربه). از طریق فرآیند تجزیه و تحلیل علیت، علت ظاهری یا علل ظاهری به عنوان علت احتمالا یا علت یک حادثه یا شرایطی که مدیریت برای کنترل و تعیین توصیه های موثر برای اقدامات اصلاحی می تواند ایجاد شود شناسایی شده است. تجزیه و تحلیل علی شناسایی عوامل مرتبط با عملکرد انسان را مشخص می کند. در ارائه زیر، آناتومی یک حادثه رادیولوژیکی مورد بحث قرار می گیرد، و یک مورد مطالعه ارائه شده است. عوامل موثر بر وقوع رادیولوژی تجزیه و تحلیل شده است. شرایط، تصمیمات، اقدامات و بی عدالتی که در حادثه دخیل هستند، شناسایی می شوند. این شامل نقاط ضعف است که ممکن است پیشرفت هایی را تحمل کند که خطا را تحمل کنند. معیارهایی که عواقب و احتمال عود را کاهش می دهند مورد بحث قرار می گیرد.