Analyse d’un dysfonctionnement dans le circuit de distribution d’oxygène par une méthode type BEA

RésuméL’analyse de type Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) en aéronautique a déjà été appliquée à plusieurs reprises aux erreurs médicamenteuses. Elle présente un intérêt particulier dans la reconstruction de l’histoire de l’erreur. L’objectif est d’étudier les avantages et inconvénients de cette méthode appliquée à un dysfonctionnement survenu dans la distribution d’oxygène. Ce type d’analyse décrit les circonstances, témoignages, actions, causes identifiées et enchaînement causal, conclusions et recommandations concernant le dysfonctionnement. Les différents points de vue des acteurs sont décrits sous forme de scénarii. Cette méthode s’avère longue (recherche des circonstances et actions) et difficile (recueil des témoignages). En revanche, cette méthodologie est rigoureuse et permet de retracer le dysfonctionnement dans son ensemble, contrairement à une méthode qui se limiterait à l’identification des responsabilités personnelles et des causes matérielles. Cette méthode est particulièrement adaptée pour décrire les incidents de ce type qui résultent d’un enchaînement en cascade d’erreurs et de dysfonctionnements (humains, techniques, organisationnels). En offrant une vision plus large, cette méthode permet d’identifier les faiblesses d’un système. Son utilisation a permis d’établir des recommandations visant à corriger les failles observées.

SummaryThe Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA: Accident Investigation Authority) methodology is commonly used in aeronautic and has already been used to analyse drug errors. It is especially interesting to reconstruct the error history. The objective is to analyse advantages and drawbacks of this method applied to a major dysfunction observed in oxygen distribution. This kind of analysis describes circumstances, testimonies, action, identified causes, facts sequence, conclusions and recommendations about the dysfunction. The viewpoint of each of the different actors is described as a scenario. This method is time consuming (searching for circumstances and actions, looking up contracts, etc.) and is fastidious (identifying the actors, collecting testimonies, etc.). On the other hand, this method is rigorous and allows the reconstruction of the whole dysfunction, unlike methods used to identify personal responsibilities and material causes. Even if this method is arduous, it is especially well suited to describe this kind of dysfunctions resulting of a chain of errors and human, technical, or organizational dysfunctions. Since it offers a wider perspective, this method is useful to identify the weaknesses of a system and is not limited to the search of responsibilities. By using this method, it was possible to establish recommendations to correct the identified weaknesses.