Place de l’arcthérapie modulée et de la chimiothérapie concomitante dans la prise en charge des cancers du canal anal localement évolués

RésuméLe traitement de référence des carcinomes épidermoïdes du canal anal localement évolués (stades II et III) est la chimioradiothérapie exclusive. Celle-ci délivre une dose de 45 Gy à raison de cinq fractions de 1,8 Gy par semaine dans un volume pelvien, puis un complément de dose de 14 à 20 Gy dans la tumeur. La chimiothérapie concomitante la plus souvent utilisée comprend une association de 5-fluoro-uracile et de mitomycine-C délivrée lors de la première et cinquième semaine d’irradiation. Une couverture optimale des volumes cibles est parfois difficile à obtenir avec une irradiation conformationnelle (jonctions des faisceaux, combinaison d’électrons et photons parfois complexes dans les aires ganglionnaires). La toxicité cutanéomuqueuse et digestive induite par le traitement peut nécessiter un intervalle libre avant la réalisation du complément d’irradiation. Celui-ci peut avoir un effet délétère sur les résultats s’il est prolongé (plus de 38 jours). Les différentes techniques de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (statique segmentée, dynamique, arcthérapie volumique modulée et tomothérapie hélicoïdale) ont leur intérêt dans cette localisation. Elles permettent d’obtenir une stérilisation tumorale et ganglionnaire avec une baisse des doses intermédiaires et élevées aux organes à risque (intestin grêle, périnée/organes génitaux, vessie, moelle osseuse) entraînant une réduction de la toxicité aiguë de grade 3 ou plus ainsi qu’une meilleure conservation fonctionnelle du sphincter anorectal. Une description de la réalisation de l’arcthérapie volumique modulée est présentée dans cet article. Les avantages et inconvénients de cette technique par rapport aux autres y sont discutés.

The standard treatment of locally advanced (stage II and III) squamous cell carcinoma of the anal canal consists of concurrent chemoradiotherapy (two cycles of 5-fluoro-uracil, mitomycin C, on a 28-day cycle), with a dose of 45 Gy in 1.8 Gy per fraction in the prophylactic planning target volume and additional 14 to 20 Gy in the boost planning target volume (5 days per week) with a possibility of 15 days gap period between the two sequences. While conformal irradiation may only yield suboptimal tumor coverage using complex photon/electron field junctions (especially on nodal areas), intensity modulated radiation therapy techniques (segmented static, dynamic, volumetric modulated arc therapy and helical tomotherapy) allow better tumour coverage while sparing organs at risk from intermediate/high doses (small intestine, perineum/genitalia, bladder, pelvic bone, etc.). Such dosimetric advantages result in fewer severe acute toxicities and better potential to avoid a prolonged treatment break that increases risk of local failure. These techniques also allow a reduction in late gastrointestinal and skin toxicities of grade 3 or above, as well as better functional conservation of anorectal sphincter. The technical achievements (simulation, contouring, prescription dose, treatment planning, control quality) of volumetric modulated arctherapy are discussed.