Radiothérapie guidée par l’image des cancers prostatiques : concepts et implications

RésuméLa radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et la radiothérapie guidée par l’image sont deux évolutions technologiques qui, appliquées au modèle des cancers prostatiques, ont permis de voir diminuer significativement la toxicité et les séquelles digestives et urinaires de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. Le bénéfice clinique majeur de ces techniques sur la diminution de la toxicité digestive et urinaire est indiscutable puisque les séquelles observées à dix ans sont devenues rares avec ces techniques (2 % de cas de toxicité digestive de grade 2 et 1 % de grade 3, 11 % de cas de toxicité urinaire de grade 2 et 5 % de grade 3). Si ces deux techniques sont conjuguées, la toxicité tardive génito-urinaire s’en trouve encore réduite. En l’absence de radiothérapie adaptative, les protocoles de radiothérapie guidée par l’image et les techniques de repositionnement sont multiples et doivent imposer une rigueur importante dans chaque étape du processus : installation et système de contention, technique de repositionnement avec ou sans repères fiduciels, type d’imagerie de repositionnement, définition des marges inhérentes à chaque technique (prostate, vésicules séminales et/ou ganglions pelviens), fréquence de repositionnement au cours du traitement, règles diététiques avec ou sans lavement rectal. Pour ces raisons, chaque centre pratiquant la radiothérapie guidée par l’image doit évaluer avec attention et rigoureusement les incertitudes de repositionnement liées à sa technique. Dans cette revue, nous avons fait une analyse des données de la littérature basées sur les études dosimétriques et l’impact clinique prouvé répondant aux différentes questions se posant aux oncologues radiothérapeutes à chaque étape du processus de radiothérapie guidée par l’image des cancers de la prostate. Des recommandations sont faites sur des protocoles de repositionnement en fonction des techniques de repositionnement les plus répandues : repères fiduciels ou tissus mous, tomographie conique de basse (kV) ou haute (MV) énergie, échographie tridimensionnelle.

Intensity modulated radiotherapy (IMRT) and image-guided radiotherapy (IGRT) are technological developments, which when applied in a model of prostate cancer, led to a significant reduction in the toxicity and digestive and urinary sequelae of 3D conformational radiotherapy. The major clinical benefits of these techniques with regard to reduced digestive and urinary toxicity are unequivocal since very few sequelae have been reported at 10 years (2% of grade 2 and 1% of grade 3 digestive toxicity; 11% of grade 2 and 5% of grade 3 urinary toxicity). Even when these two techniques are combined, IG–IMRT significantly diminishes late genitourinary toxicity. In the absence of adaptive radiotherapy, there are many IGRT protocols and repositioning techniques, and every step in the IGRT process must be carried out with extreme rigor: installing the patient and contention system, repositioning technique with or without fiduciary markers, type of repositioning imaging, definition of margins inherent in each technique (prostate, seminal vesicles and/or pelvic lymph nodes), frequency of repositioning during treatment, dietary constraints with or without rectal lavage. For these reasons, every centre that performs IGRT must carefully and rigorously assess the uncertainties of repositioning linked to the IGRT technique. In this review, we analyzed data from the literature based on dosimetric studies and the proven clinical impact in order to answer the different questions asked by radiation oncologists at every step of the IGRT process for cancer of the prostate. Recommendations are made for the repositioning protocols according to the most widely used repositioning techniques: fiduciary markers or soft tissues, kV-CBCT or MV-CBCT, 3D ultrasonography.