L'accident d'Épinal : passé, présent, avenir

RésuméL'accident de radiothérapie survenu au centre hospitalier d'Épinal est le plus important jamais enregistré en France. Il est classé niveau 6 sur l'échelle de gravité de l'ASN/SFRO (Autorité de sûreté nucléaire/Société française de radiothérapie oncologique). Il est lié à une chaîne de dysfonctionnements. Une erreur de calcul liée à l'utilisation des filtres en coin a entraîné une surirradiation de 20 %. Les conséquences sont gravissimes pour les 24 patients traités pour cancer de la prostate entre mai 2005 et août 2006. La découverte de niveaux de séquelles de grades 2 à 5 selon l'échelle CTCAE (Criteria for adverse events) 3.0 a nécessité l'organisation d'une prise en charge adaptée et organisée. Une deuxième cohorte de 397 patients a reçu une dose supplémentaire de moindre importance (10 %), en rapport avec la réalisation de contrôles quotidiens par imagerie portale, expliquant un taux de rectites de grades 2–3 important, rapporté par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Les traitements ont été interrompus provisoirement. Ils reprendront après remise à niveau et vérification des appareils et des procédures et mise en place d'une démarche de qualité et de sécurité optimale. La prévention d'un tel accident nécessite l'évaluation des pratiques et une politique de contrôle interne et externe, en particulier lors de la mise en route des nouvelles techniques ou la modification des procédures.

The accident of radiation oncology at the Public General Hospital in Épinal, Vosges, is the highest in France. It is classified level 6 on a 10 degrees scale of the ASN/SFRO (Autorité de sûreté nucléaire/Société française de radiothérapie oncologique). It is linked to errors in the process of treatment, and a mistake in the use of dynamic wedges, with an overdosage of 20%. The clinical consequences are severe, for the patients treated for a prostate cancer and exposed to this overdosage, between May 2005 and August 2006. Sequelae were classified grade 2 to 5 on the CTCAE 3.0 scale. A second cohort of 397 was identified, which received an overdose of 10% linked to the daily use of portal imaging, which explained a higher risk of gr 2–3 rectitis. The treatments were interrupted in this hospital for several months, to organize a new management of the department, based on quality and safety. The preventive actions to avoid such an accident necessitate to evaluate standard and innovative treatments, to develop an internal and external quality control program.