Évaluation ganglionnaire chirurgicale dans les cancers du col utérin

RésuméL’atteinte ganglionnaire est un facteur pronostique majeur des cancers du col utérin. L’évaluation ganglionnaire se fait classiquement par les curages ganglionnaires, qui ont essentiellement un intérêt pronostique. La morbidité liée aux curages ganglionnaires n’est pas négligeable, aussi de nombreuses techniques d’imagerie ou de chirurgie ont été développées pour la réduire. Actuellement, malgré les progrès de l’imagerie, l’évaluation chirurgicale ganglionnaire reste le standard. Dans la prise en charge des cancers du col utérin débutants, la chirurgie reste réalisée par laparoscopie, la technique du ganglion sentinelle s’est imposée grâce à l’apport de données intéressantes : orientation de la prise en charge thérapeutique grâce à un examen extemporané peropératoire ciblé sur les ganglions sentinelles, découverte dans une proportion non négligeable de cas de voies de drainage aberrantes pouvant être une source potentielle de rechute, et identification de micrométastases ganglionnaires, qui semble être un facteur pronostique indépendant important. L’avenir pourrait être dans l’évaluation des ganglions sentinelles seuls sans curage pelvien. Dans le cadre des cancers évolués, le traitement de ces tumeurs repose sur la radiothérapie associée à une chimiothérapie de potentialisation. Le statut ganglionnaire lombo-aortique est un élément important du pronostic et de la prise en charge des patientes. L’évaluation de ce statut ganglionnaire peut bénéficier de nouvelles techniques d’imagerie comme la TEP, qui si elle montre une dissémination lombo-aortique, peut se permettre de se dispenser d’une lymphadénectomie lombo-aortique et adapter les traitements à ces résultats. Cependant, le taux de faux négatifs de la TEP reste trop élevé et la lymphadénectomie lombo-aortique par laparoscopie est donc pertinente si elle s’avère normale.

Lymph-nodal involvement is a major prognostic factor of cervical cancer. Lymph-node status is classically evaluated by lymph-node dissection. This surgical approach has mainly a prognostic interest. The morbidity related to the lymph-node dissection is not nil, so numerous imaging or surgical techniques have been recently developed in order to reduce this morbidity. Currently, even with the progress of the imaging techniques, surgical lymph-node dissection is the standard approach. For the management of early cervical cancer, surgery is usually the sole treatment. In association with a laparoscopic lymph-node dissection, the sentinel node technique is a new approach that gives interesting data: possibility of performing frozen sections on the sentinel nodes in order to improve the management, discovery in an important proportion of cases of abnormal lymphatic pathways that are a potential aetiology of recurrence, and identification of lymph-node micrometastases that seem to be an important independent prognostic factor. In the future, evaluation of only the sentinel nodes may replace the pelvic lymph-node dissection. For advanced cervical cancers, the treatment is based on chemoradiotherapy. The paraaortic lymph-node status is an important prognostic factor that helps for defining the radiotherapy fields. New imaging techniques as PET Scan, may help for the evaluation of paraaortic lymph-node status. If the PET Scan is positive at the paraaortic level, there is no need for paraaortic lymph-node dissection and radiotherapy should be performed with pelvic and abdominal fields. But the false negative rate of the PET Scan is high and laparoscopic paraaortic lymph-node dissection is required in case of negative PET Scan at the paraaortic level.