Tolérance à l’irradiation des tissus sains : moelle épinière

RésuméLa moelle épinière est l’une des structures anatomiques saines les plus communément irradiées et en dépit de cela, la myélopathie radique est devenue rarissime. Les circonstances habituelles de survenue sont assez stéréotypées : délai de six mois à deux ans suivant une irradiation de la région rachidienne cervicale, dorsale ou lombaire haute de dose administrée nettement supérieure à 50 Gy en fractionnement classique et problème dosimétrique rendant compte d’un surdosage localisé de la moelle épinière ou absence d’évaluation précise de la dose à son niveau. Sa pathogénie reste mal comprise. Il est probable qu’elle relève de mécanismes polymorphes constitués de lésions gliales de la substance blanche et de lésions vasculaires isolées ou associées. On insiste actuellement sur le rôle-clé des médiateurs intercellulaires (cytokines, molécules du stress). Cliniquement, elle se manifeste par un tableau neurologique parfois trompeur au début, soit dans les premiers mois suivant l’irradiation et généralement régressif, soit plus retardé et évoluant défavorablement. C’est dans ces formes que le pronostic vital est mis en jeu par les multiples complications induites par l’état neurologique. Si les techniques modernes d’irradiation, basées sur une dosimétrie et une reproductibilité rigoureuses des traitements ont considérablement réduit ce risque, certaines approches thérapeutiques méritent une vigilance toute particulière, car génératrices de risques difficiles à quantifier : « escalades » de la dose, hypofractionnement et/ou accélération dans l’administration de la dose, traitements multidisciplinaires. À l’inverse, l’hyperfractionnement prenant en compte un temps suffisant de réparation des lésions radio-induites sub-létales diminue probablement ce risque.

Radiation myelopathy is one of the most dreadful complications of radiation therapy. Despite multiple animal experiments and human autopsic series, its pathogenesis remains largely unknown. In most instances, the classical aspect of myelomalacy combines glial and vascular injuries in various sequences. Recent studies point out the role of oligodendrocytes and their precusors, as well as of intercellular mediators (cytokines and stress molecules). The clinical presentation comprises a spectrum of non specific neurological symptoms whose evolution is sometimes regressive but more commonly progressive and life-threatening. Usually, it occurs following a latent period of six months to two years after irradiation of the cervical, thoracic or upper lumbar spine to a dose in excess of 50 Gy, conventionally fractionated. Nonetheless, these typical features can be altered by extrinsic factors, such as hypofractionation/acceleration of the dose, multiple surgical procedures, chemotherapy especially megatherapy, or neurotoxic drugs. Conversely, hyperfractionated regimens that take into account protracted half-time repair of sublethal damages to the CNS, as well as sophisticated estimates of the dose to the cord and QA programs during the treatment course minimize such risks.