Integración clínica en el paciente crónico

ResumenEl Servicio de Salud de Castilla-La Mancha está desarrollando la integración de niveles asistenciales a partir del reto que supone el envejecimiento de la población de la región. El envejecimiento se asocia a cronicidad y a concurrencia progresiva de varias enfermedades. Esto supone un reto asistencial de primer orden, con pacientes más frágiles y con nuevas necesidades. También un reto de sostenibilidad: la concurrencia de varias enfermedades crónicas dispara el coste de la atención, hecho especialmente grave en momentos de grave crisis económica.Uno de los pilares de la estrategia de abordaje de la cronicidad en nuestra región es la integración asistencial, en un esfuerzo por adaptar la organización a las nuevas necesidades. Presentamos el balanced scorecard o cuadro de mando integral del proceso de integración, tal y como ha sido diseñado. Hasta el momento ya se ha realizado la integración de atención primaria y hospitalaria a nivel organizativo, y se ha realizado un trabajo de desarrollo de procesos asistenciales integrados, con el fin de hacer que la integración sea una realidad a nivel asistencial.En el ámbito de la financiación se está implantando progresivamente un sistema prospectivo por capitación. Se ha conseguido ya una convergencia de los costes per cápita en las distintas áreas sanitarias integradas.Las enfermeras tienen un rol clave en este proceso, en sus competencias de educadores/entrenadores en autocuidados, en el rol de gestores de casos en pacientes con condiciones de especial complejidad y en el rol de profesionales de enlace para mejorar la transición entre ámbitos y unidades de atención.

Castilla-La Mancha Health Service is developing the integration of care levels due to the challenge of an aging population in the region. Aging is associated with chronic diseases and an increasing number of concomitant diseases. This poses a major care challenge care, with more fragile patients and new needs. This also requires a sustainable approach: the concurrence of several chronic diseases affects the cost of care, which is especially acute in times of severe economic crisis.One of the pillars of the strategy for dealing with chronic diseases in our region is care integration, in an effort to adapt the organization to the new needs. The Balanced Scorecard or Integrated Scorecard of the integration process was introduced as it has been designed. The integration of primary and hospital care at an organizational level has already been completed, and the development of integrated care processes has also been performed in order to achieve real integration at care level. To help finance this, a prospective capitation system is gradually being implemented, achieving a convergence of per capita costs in the different health areas integrated. Nurses has a key role in this process, their skills as educators and trainers in self-care, in the role of case managers of patients with particularly complex conditions, and the role of professional liaison to improve the transition between care areas and units.