Management of rectal cancer: Times they are changing

Approximately one third of all colorectal malignancies are located in the rectum. It has long been recognized that rectal cancers behave differently from colonic tumors, namely in terms of local recurrence. For this reason, specific protocols have been developed to manage this disease both in staging procedures as well as in neoadjuvant and adjuvant chemoradiation treatments. Magnetic resonance imaging is now obligatory for rectal cancer staging. Also, preoperative chemoradiation is recommended in the large majority of locally advanced rectal cancers with obvious advantages in downstaging and downsizing tumors, sometimes allowing spincteric-sparing procedures. Total mesorectum excision is now the rule when operating on rectal cancer. Despite these advances, there are still unanswered questions, namely the utility of using neoadjuvant protocols in low lying, early stage tumors with the aim of performing a local excision procedure and the utility of re-staging the disease after neo-adjuvant treatment. In fact, response to neoadjuvant therapy may become a cornerstone of rectal cancer treatment and individualized therapy. Finally, there is the concern that with current protocols, we are overtreating some patients that would not need such extensive treatment.In this review, we critically examine recent advances in staging, surgery, and chemoradiation in the management of patients with rectal cancer which have not typically been incorporated in published treatment guidelines.

ResumoCerca de um terço de todos os tumores coloretais estão localizados no reto. Desde há longa data que é reconhecido que os tumores do reto têm um comportamento diferente dos tumores do cólon, nomeadamente em termos de recidiva local. Por este motivo, foram desenvolvidos protocolos específicos para manejar esta doença, tanto em termos de estadiamento como em termos de tratamentos neoadjuvantes e adjuvantes. A ressonância magnética é agora obrigatória como método de estadiamento. Por outro lado, a quimioradioterapia preoperatória é recomendada na grande maioria das neoplasias localmente avançadas com vantagens óbvias no downstaging e downsizing dos tumores tratados, permitindo por vezes procedimentos cirúrgicos com conservação do aparelho esfincteriano. A excisão do mesoreto é a regra na cirurgia destes tumores. Apesar destes avanços, continuam a existir questões para as quais não existe uma resposta clara, nomeadamente a utilização de protocolos neoadjuvantes em tumores do terço inferior e precoces com o intuito de realizar uma resseção local bem como a utilidade de re-estadiar estes tumores depois da terapêutica neo-adjuvante. De facto, a resposta à terapêutica preoperatória poder-se-á tornar um fator decisivo na implementação de protocolos de terapêutica individualizada. Finalmente, estudos recentes também levantam a questão de alguns dos doentes selecionados para terapêutica neo-adjuvante estarem a ser sobretratados.Na atual revisão, tentámos rever de forma crítica os avanços recentes utilizados no estadiamento e tratamento destas neoplasias e que atualmente ainda não estão incorporados nas recomendações publicadas.