La radiochirurgie dans le traitement de la névralgie trigéminale : résultats à long terme et influence des nuances techniques

La radiochirurgie est une alternative à la chirurgie conventionnelle pour le traitement de la névralgie faciale (NF). Afin de mieux définir l'efficacité et l'innocuité de la radiochirurgie et les choix techniques optimaux, nous avons passé en revue notre matériel et les données de la littérature. Trois cent trente-quatre patients ont été traités par radiochirurgie Gamma Knife (GKS) pour NF dans le service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxique de l'hôpital de la Timone de Marseille, entre décembre 1992 et septembre 2005. Un minimum d'un an de recul était disponible pour 262 patients. L'âge moyen était de 68 ans (extrêmes : 29-90 ans), 128 patients étaient de sexe masculin et 134 de sexe féminin. Un conflit neurovasculaire a été clairement visualisé sur l'IRM chez 167 patients. Vingt et un patients étaient suivis pour sclérose en plaque et 110 avaient déjà bénéficié d'une chirurgie antérieure de leur NF. L'intervention a consisté en un traitement radiochirurgical par Gamma Knife au niveau de la portion cisternale rétrogassérienne du nerf trijumeau. La dose médiane utilisée à l'isodose 100 % était de 85 Gy (extrêmes : 70-90 Gy). Les courbes actuarielles démontrent un plateau à cinq ans pour le risque d'une hypoesthésie et pour le risque de récidive. À cinq ans, 58 % des patients sont libres de douleurs et 83 % n'ont aucune atteinte sensitivomotrice du nerf trijumeau. Le délai moyen pour la disparition de la douleur est de 15 jours. Le taux initial d'efficacité est 89 %. Aucune des complications rapportées avec les autres techniques n'a été observée. La sélection des patients (névralgie typique versus atypique, âge, chirurgie antérieure, sclérose en plaques) et les nuances techniques (dose maximale, volume du nerf traité, cible anatomique…) ont une influence importante sur la probabilité de disparition de la douleur et du risque de toxicité. Les nuances techniques s'avèrent avoir une influence importante sur les résultats cliniques. Dans notre expérience, une dose élevée (80 à 90 Gy) délivrée sur le trajet cisternal au niveau de la portion rétrogassérienne du nerf (7 à 8 mm en dehors du tronc cérébral) offre au patient une chance plus élevée de soulagement à long terme et un risque inférieur de perturbation fonctionnelle. Les résultats de la radiochirurgie dans la NF sont donc particulièrement opérateur et technique dépendants, ce qui explique l'hétérogénéité des résultats de la littérature.