Quel futur pour la prise en charge des sténoses carotides ?

Points essentielsLa chirurgie reste le traitement de première intention des sténoses carotides serrées, récemment symptomatiques.Le stenting carotide comporte un risque d’AVC périopératoire plus élevé que la chirurgie. Cet excès de risque semble concerner essentiellement les patients âgés de plus de 70 ans, alors qu’avant 70 ans le risque du stenting semble identique à celui de la chirurgie.Au-delà de la période périopératoire, les deux techniques semblent aussi efficaces pour prévenir les récidives.Les travaux se poursuivent pour identifier les patients bénéficiant préférentiellement de l’une ou l’autre technique.Le risque de premier infarctus cérébral ipsilatéral à une sténose carotide asymptomatique sous traitement médical seul est plus faible actuellement (< 1 % par an) qu’il ne l’était au temps des essais randomisés ayant montré un bénéfice (modeste) de la chirurgie carotide par rapport au traitement médical. De nouveaux essais sont en cours pour réévaluer le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques par rapport au traitement médical seul.En attendant les résultats de ces essais, la décision d’une revascularisation doit être prise au cas par cas en tenant compte des facteurs de risque d’infarctus cérébral ipsilatéral, des risques de la revascularisation, de l’espérance de vie du patient et de ses préférences.

Key pointsSurgery remains the first choice intervention in patients with severe symptomatic carotid stenosis.Stenting is associated with a higher periprocedural risk of stroke compared with surgery. This excess risk of stroke with stenting mainly concerns patients older than 70 years, whereas the risk seems to be similar in patients younger than 70 years.After the procedural period, both surgery and stenting appear to be as effective to prevent stroke.Studies are ongoing to identify patients who benefit most from carotid surgery or stenting.In patients with asymptomatic carotid stenosis, the risk of first ipsilateral stroke on medical treatment alone is currently lower (less than 1% per year) than it was at the time of randomized clinical trials, which showed a modest benefit of carotid surgery over medical treatment alone. Randomized trials are ongoing to re-assess the benefit of carotid revascularization in patients with asymptomatic carotid stenosis.Pending results of these trials, carotid revascularization should remain a case by case decision, taking into account the individual risk of ispilateral stroke, the risk of revascularization, the predicted life expectancy, and patient's preferences.