Hypertension artérielle résistante : stratification de la prise en charge

Points essentielsL’hypertension résistante est définie par des chiffres tensionnels supérieurs à 140/90 mmHg alors qu’une trithérapie antihypertensive est prescrite.L’hypertension pseudorésistante est affirmée par la mesure de la tension en dehors du cabinet médical qui détecte les sujets avec un effet blouse blanche. Le dépistage d’une mauvaise observance des traitements s’effectue par un interrogatoire spécifique.La recherche d’une cause favorisant la résistance est orientée par la forme clinique de l’hypertension : métabolique (apnée du sommeil, cause rénale), vasculaire (athérome rénal), endocrinienne (hyperaldostéronisme), ou familiale (fibrodysplasie rénale, cause surrénale).L’ajustement du traitement selon la cause trouvée apporte habituellement le contrôle tensionnel dans l’hypertension résistante. L’utilisation des combinaisons fixes d’antihypertenseurs a démontré son efficacité pour parvenir à un contrôle tensionnel chez 75 % des hypertendus traités.Une trithérapie aux doses maximales comportant un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) associé à un antagoniste calcique et à un diurétique thiazidique est recommandée. L’ajout à la trithérapie de la spironolactone à faible dose apporte une efficacité dans l’hypertension résistante. La diminution de la consommation de sel est à associer aux antihypertenseurs.Le spécialiste de l’hypertension doit être sollicité lorsqu’une cause secondaire est découverte et/ou lorsque l’hypertension résistante est sans cause ce qui impose des choix thérapeutiques spécifiques et individualisés.

Key pointsTreatment resistant hypertension is defined as a blood pressure not achieving a goal blood pressure (< 140/90 mm Hg).The diagnosis of resistant hypertension requires use of good blood pressure technique to confirm persistently elevated blood pressure levels. Pseudoresistance, including lack of blood pressure control secondary to poor medication adherence or white coat hypertension, must be excluded.The evaluation of patients with resistant hypertension is focused on identifying contributing and secondary causes of hypertension which are guided by the clinical feature of hypertension: metabolic (obstructive sleep apnea, kidney disease), vascular (renal artery atheroma stenosis), endocrine (hyperaldosteronism), familial (renal artery fibrodyspalsia, adrenal causes).Treatment includes removal of contributing factors, appropriate management of secondary causes, and use of effective multidrug regimens. Three antihypertensive medications including ARB or ACEI in addition to calcium channel blocker and to thiazide diuretics is able to control 75% of hypertensive subjects when prescribed in effective doses. The addition of low dose spironolactone to this triple treatment induces significant BP reduction in most patients with resistant hypertension.