Controverses méthodologiques sur les essais thérapeutiques dans la bronchopneumopathie chronique obstructive

Points essentielsLe traitement pharmacologique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) repose principalement sur les bronchodilatateurs à longue durée d’action.Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ont été introduits dans la BPCO il y a maintenant deux décennies, alors qu’aucun essai randomisé n’avait encore évalué leur efficacité dans cette indication. Depuis, les nombreux essais randomisés et méta-analyses effectués pour justifier leur utilisation dans la BPCO ont fait l’objet de plusieurs contradictions et controverses. Par ailleurs, des études observationnelles ont rapporté des taux d’efficacité si exceptionnels qu’ils étaient pratiquement trop beaux pour être vrais.Ces études renfermaient des failles méthodologiques importantes qui ont mené à une apparence d’efficacité. Les essais randomisés ont enfreint le principe fondamental de l’analyse en intention de traiter (“intent-to-treat”), qui permet de prévenir des biais importants. Deux autres complications sont l’interruption des traitements au moment de la randomisation et l’utilisation d’une période de «run-in» qui peuvent introduire un biais engendré par le retrait de traitement. Les études observationnelles qui ont rapporté des réductions phénoménales de la mortalité avec les CSI étaient faussées par le biais dû au temps immortel. Enfin, des données récentes suggèrent que l’effet des combinaisons CSI/bronchodilatateurs est dû essentiellement à l’effet du bronchodilatateur à longue durée d’action.Étant donné l’absence de preuve d’efficacité des corticostéroïdes inhalés dans la BPCO et leurs risques associés, notamment oculaires et de pneumonies, particulièrement importants chez les personnes âgées et aux doses élevées prescrites actuellement dans la BPCO, il est difficile de recommander leur utilisation dans cette indication. Leur prescription dans la BPCO ne devrait concerner tout au plus qu’une population restreinte de patients.

Key pointsPharmacological treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) relies principally on long-acting bronchodilators.Inhaled corticosteroids (ICS) were introduced for COPD two decades ago, despite the fact that no randomized trial had yet assessed their efficacy for this indication. Since then, the numerous randomized trials and meta-analyses performed to justify their use in COPD have been contradictory and controversial. Moreover, observational studies have reported efficacy rates so exceptional that they are almost too good to be true.These studies contain important methodological flaws that produce the appearance of efficacy. The randomized trials infringe the fundamental principle of intention-to-treat analysis, an analysis necessary to prevent important biases. Two other complications are the interruption of treatment at the moment of randomization and the use of a run-in period; in both cases, the withdrawal of treatment can introduce bias. The observational studies reporting phenomenal reductions in mortality with ICS were distorted by “immortal time” bias. Finally, recent data suggest that the effect of ICS/bronchodilator combinations is due mainly to the effect of the long-acting bronchodilator.Given the absence of proof of the efficacy of inhaled corticosteroids in COPD and their associated risks, especially of ocular damage and pneumonia, and particularly among the elderly, as well as the high doses currently prescribed in COPD, it is difficult to recommend their use in this indication. They should be prescribed in COPD for at most a limited population of patients.