Purpura thrombotique thrombocytopénique acquis idiopathique: Une maladie autoimmune à part entière

Points essentielsLe purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une forme particulière de microangiopathie thrombotique (MAT) caractérisée par une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie de consommation, et la présence de microthrombi au sein des capillaires et des artérioles de la majorité des organes.Le PTT est secondaire à un déficit en une protéase plasmatique spécifiquement impliquée dans le clivage des multimères de facteur Willebrand (FW) de très haut poids moléculaire (ou mégamultimères de FW), appelée ADAMTS13. Ce déficit aboutit à l’accumulation de mégamultimères de FW, qui sont responsables de la formation de thrombi par hyperagrégabilité plaquettaire.Chez l’enfant, le déficit en ADAMTS13 est le plus souvent héréditaire, alors que chez l’adulte, il est classiquement lié à l’existence d’anticorps anti-ADAMTS13 altérant l’activité de la protéine. Ces anticorps sont retrouvés à la phase aiguë d’un PTT, et sont en faveur du caractère autoimmun de la maladie.Le PTT peut s’associer à différentes maladies autoimmunes comme en particulier le lupus érythémateux aigu disséminé. Le PTT peut s’associer à des manifestations cliniques (1/3 des cas) ou biologiques (2/3 des cas) évocatrices d’autoimmunité. La réponse de certains patients à un traitement immunomodulateur constitue un argument supplémentaire en faveur du caractère autoimmun du PTT.Les mécanismes précis de la rupture de la tolérance du système immunitaire vis-à-vis d’ADAMTS13 restent à préciser. La fréquence accrue du PTT au sein de certaines ethnies suggère l’existence de gènes de susceptibilité.

Key pointsThrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a severe form of thrombotic microangiopathy (TMA) characterized by systemic platelet clumping, hemolytic anemia, and multiorgan failure.TTP results from a defect in ADAMTS13, a plasma enzyme specifically involved in the cleavage of highly hemostatic unusually large (UL) von Willebrand factor (vWF) multimers into smaller and less adhesive vWF forms. Failure to degrade these UL-vWF multimers leads to excessive platelet aggregation and capillary occlusion.ADAMTS13 deficiency is related to mutations of the encoding gene in hereditary TTP, whereas in acquired forms it results from autoantibodies that may alter the protein function. This latter finding strongly suggests that acquired idiopathic TTP corresponds to an autoimmune disease.Acquired idiopathic TTP appears to be associated with clinical features suggestive of autoimmunity in one third of cases. In two thirds, autoantibodies such as antinuclear antibodies may be observed. This review, based on an analysis of the literature and on French experience with TMA, focuses on the different autoimmune manifestations that may be observed in TTP, as well as the putative pathophysiological link between autoimmune manifestations and TTP.