Anticoagulation du sujet âgé : nouveautés thérapeutiques

Key pointsVitamin-K antagonists (VKA) are the current standard for oral anticoagulation. However, they carry several problems in older patients: frequent bleeding complications, complex management, risk of interactions with multiple drugs.Two new classes of oral anticoagulants (NOA) are now available: direct thrombin inhibitors (dabigatran); and direct factor Xa inhibitors (rivaroxaban, apixaban) and others. Their management is easier: quickly effective after administration, they are given at fixed doses and do not need regular laboratory monitoring.Several randomized trials have shown that NOA are non-inferior to heparins and VKA for treating venous thromboembolic disease (prophylactic or curative treatment) and atrial fibrillation (prevention of associated embolisms). NOA are also being studied for long-term treatment after acute coronary syndromes.Data regarding older people is still sparse. No trial has specifically studied older patients. In the context of atrial fibrillation, subgroup analysis show similar results between patients above and below 75 years old, except for dabigatran which seems to carry more bleeding complications in people older than 75 years, specially with the highest dose employed.All NOA are eliminated at least partly by kidneys. Their dose must be reduced in moderate renal failure (filtration glomerular rate (FGR) 30 to 50 ml/min) and they are contra-indicated in severe renal failure (FGR < 30 ml/min). Doses of dabigatran and apixaban should be reduced in older people too.NOA also have other unresolved problems: drug interactions are still possible, specific coagulation test to assess them must be developed, and no specific antidote is currently available in case of hemorrhagic complication.

Points essentielsLes traitements par antivitamine K (AVK) sont actuellement les anticoagulants oraux de référence. Cependant, ils ont plusieurs inconvénients chez le patient âgé : une iatrogénie fréquente par complications hémorragiques, la complexité de leur maniement, le risque d’interactions médicamenteuses chez des patients souvent nécessitant une polymédication.Des nouveaux anticoagulants oraux (NAO) sont disponibles : antithrombine (dabigatran); inhibiteurs du facteur X activé (rivaroxaban, apixaban), et d’autres sont en développement. Leur utilisation est plus simple : l’effet est rapide, ils sont administrés à des doses fixes, une surveillance biologique n’est pas nécessaire.Plusieurs essais randomisés ont montré globalement une non-infériorité des NAO avec les héparines et les AVK dans la maladie thromboembolique veineuse et dans la fibrillation atriale. Les NAO sont en cours d’étude dans le syndrome coronaire aigu.Les données chez la personne âgée sont encore limitées. Aucune étude n’a été réalisée spécifiquement chez le patient âgé. Dans le cadre de la fibrillation atriale, des analyses en sous-groupes montrent des résultats similaires entre les plus et les moins de 75 ans, sauf avec le dabigatran pour lequel un excès de complications hémorragiques apparaît chez les plus de 75 ans avec la dose la plus élevée.Les NAO sont éliminés en partie par voie rénale. Il faut réduire leur dose en cas d’insuffisance rénale modérée (débit de filtration glomérulaire [DFG] de 30 à 50 ml/min) et ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min). Des réductions de doses sont aussi nécessaires chez la personne âgée (dabigatran et apixaban).Les NAO posent d’autres problèmes : certaines interactions médicamenteuses doivent être connues, des tests de coagulation spécifiques restent à valider pour permettre d’évaluer leur effet dans certaines situations particulières, il n’existe pas d’antidote en cas d’accident hémorragique ou de surdosage.