Indications de l’électroconvulsivothérapie

Points essentielsL’électroconvulsivothérapie (ECT) à visée curative reste un moyen thérapeutique irremplaçable, dans des indications rares et précises, les techniques de remplacement potentielles comme la stimulation magnétique transcrânienne étant encore au stade expérimental.Le recours à cette modalité thérapeutique repose sur l’évaluation de l’index thérapeutique prédictif, établi à partir des avantages et inconvénients respectifs de l’ECT et des autres traitements pour un patient donné en fonction de son état psychiatrique présent, de ses antécédents et du terrain somatique.Les indications préférentielles sont les états dépressifs sévères, parfois en première intention en cas de pronostic vital engagé, et en seconde intention les dépressions résistantes, en raison de son efficacité et de sa rapidité d’action supérieures à celles des antidépresseurs. Certaines formes de catatonie peuvent relever aussi de l’ECT, y compris en première intention.L’intérêt du test thérapeutique à l’ECT chez le sujet âgé dépressif garde toute son actualité.D’autres registres pathologiques sont classiquement concernés, mais pour un nombre limité de malades et jamais en première intention. Ce sont les manies, les états mixtes, les états schizoaffectifs et certaines formes de schizophrénie, résistant à la chimiothérapie. D’autres indications sont plus expérimentales, comme les psychoses aiguës parkinsoniennes, l’épilepsie chimiorésistante.L’ECT à visée préventive est pour quelques malades, surtout atteints de troubles de l’humeur graves et résistants, le seul traitement efficace.Certaines modalités techniques de l’ECT demeurent très empiriques : nombre de séances, chimiothérapie associée, etc. Sa pratique obéit, cependant, à des règles très strictes : respect du bilan préalable, information du malade et de son entourage, mise à disposition d’un plateau technique faisant appel aux compétences de l’anesthésiste, du psychiatre et des équipes paramédicales.

Key pointsCurative electroconvulsive therapy (ECT) remains a very useful treatment, still irreplaceable for some specific rare cases, as long as other brain stimulation methods, such as transcranial magnetic stimulation, remain experimental.ECT must be preceded by a rigorous evaluation of its therapeutic index, based on its advantages and risks compared with other potential treatments, in view of the patient's medical and psychiatric history.The principal indication is very severe depressive illness. In view of its efficacy and speed of action, ECT may be a first-line treatment for life-threatening depression and a second line treatment for patients with major depressive disorder who do not respond or respond incompletely to antidepressant drugs.ECT can be given to patients with catatonia, including as first-line treatment for some.ECT remains an important treatment option for depression in the elderly, especially those with depression and reversible dementia.Other indications classically considered, although for fewer patients and never as first-line treatment, are difficult-to-treat patients whose acute mania, mixed mania, schizo-affective state or schizophrenia has failed to respond to an adequate dose of psychotropic drugs and can be considered drug-refractory. It has also been used in Parkinson's psychosis and drug-resistant epilepsy.Preventive or maintenance ECT is appropriate for a few depressed patients who respond to it and it alone. It is the only effective option for these severely and recurrently depressed, medication-resistant patients.Some technical issues remain very empirical: seizure threshold determination, number of sessions, and concomitant pharmacotherapy. The practice of ECT must comply with very strict rules: information to and consent by the patient or family, performance at a hospital center by a team including a psychiatrist, anesthetist, and trained nurses.