Traitement par voie basse des colpocèles postérieures : recommandations pour la pratique clinique

RésuméObjectifCe travail est une synthèse des techniques chirurgicales proposées dans la cure des colpocèles postérieures par voie basse dans le but de chaque technique.Matériel et méthodesCe travail s'est appuyé sur une revue exhaustive de la littérature (PubMed, Medline, Cochrane library, Cochrane database of systemactic reviews, Embase) ayant concerné les méta-analyses, essais randomisés, revues de la littérature, études contrôlées et grandes études non contrôlées publiés sur le sujet.RésultatsLes colpocèles postérieures sont représentées par les rectocèles moyennes et basses et par les atteintes sus-lévatoriennes, hautes, ou élytrocèles. La symptomatologie associée est fréquemment des troubles anorectaux, nécessitant une évaluation préopératoire précise, du fait de leur prévalence élevée dans la population féminine, afin de corréler au mieux le prolapsus postérieur avec ces troubles avant de poser une indication opératoire. Pour les rectocèles moyennes traitées par voie basse, la réparation du fascia rectovaginal, sans myorraphie des releveurs, est recommandée. Elle est supérieure à la voie transanale dans cette indication. L'utilisation des prothèses biologiques pour la cure des rectocèles par voie vaginale n'est pas recommandée. Du fait de leur évaluation insuffisante et de leur morbidité, les prothèses synthétiques par voie vaginale ne sont pas indiquées pour la cure d'une rectocèle en première intention. La périnéorraphie superficielle ne doit être proposée que dans les rectocèles basses symptomatiques.La promontofixation est préconisée pour la cure des élytrocèles, en sachant que la suspension du dôme vaginal non prothétique par voie vaginale garde une place en fonction de l'âge de la patiente, de ses comorbidités et des gestes associés.ConclusionSeuls les prolapsus postérieurs symptomatiques sont éligibles à une réparation par voie vaginale. L'évaluation de la fonction anorectale peut être nécessaire avant de poser l'indication opératoire, car l'aggravation postopératoire des troubles anorectaux préexistants ou l'apparition de novo d'une incontinence anale sont susceptibles d'entraîner une altération importante de la qualité de vie de ces patientes, dans cette chirurgie fonctionnelle.© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.

SummaryObjectiveThe aim was to review the safety and efficacy of surgery for posterior vaginal wall prolapse by vaginal route, in order to identify a therapeutic algorithm based on benefit/risk evaluation of each surgical procedure.Material and methodsWe performed a review of the litterature published up to september 2015 (PubMed, Medline, Cochrane library, Cochrane database of systemactic reviews) according to the HAS methodology. Level evidence (1 to 4) was determined for each study as well as evidence based recommendations (A, B, C or professional agreement).ResultsPosterior vaginal wall prolapse include mid and low rectoceles and high, beyond levator ani, defects (vaginal vault prolapse, enterocele). Patients with these prolapses frequently complain of bowel symptoms. Due to their high incidence in women, these symptoms require a careful evaluation before surgery in order to correlate them to the prolapse. Repair of the rectovaginal fascia without levatorplasty is recommended in mid rectoceles by vaginal route. The transvaginal approach is superior to the transanal approach for repair of posterior wall prolapse. Biological grafts are not recommended. Due to the lack of evaluation and to the morbidity of polypropylene meshes, there is no indication for their use in the first line surgical procedure of posterior compartment prolapse in the transvaginal approach. Superficial colpoperineorraphy must be proposed only in the symptomatic low rectoceles. Sacrocolpopexy is the procedure of choice for vaginal vault prolapse, but there is still a place for non-prothetic vault suspension by vaginal route according to the age of patients, comorbidities and associated surgical procedures.ConclusionsSurgical option by vaginal route must be proposed only in symptomatic posterior vaginal wall prolapse. An anorectal evaluation can be required before surgery to avoid worsening of preoperative symptoms or a de novo fecal incontinence, which can lead to a dramatic impairment of patients' quality of life in this functional surgery.© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.