Douleurs aiguës de la fosse iliaque droite: intérêt de la surveillance clinique hospitalière: Étude prospective de 205 cas

RésuméIntroductionLa possibilité évolutive grave de l’appendicite aiguë a conduit pendant plusieurs décennies à poser des indications très larges à la chirurgie en urgence. Dans ce cas 15 à 20 % des appendicectomies sont inutiles. Nous avons évalué une attitude consistant à réunir plus d’arguments en faveur du diagnostic d’appendicite par des examens cliniques et paracliniques chez les patients ayant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite.MéthodesDe mars 2002 à février 2003, nous avons inclus prospectivement des patients consécutifs ayant une douleur aiguë de la fosse iliaque droite. En fonction du traitement proposé, nous avons divisé notre effectif en 3 groupes: un groupe de malades opérés en urgence dans un délai moyen de 6 heures, un groupe de malades mis sous surveillance et opérés secondairement, et un groupe de patients non opérés.RésultatsDeux cent cinq patients ont été inclus. Il s’agissait de 120 femmes et de 85 hommes (sex ratio = 0,7), âgés en moyenne de 27 ans (extrêmes 11-69). Cent dix patients ont été opérés en urgence (54%) dans un délai moyen de 6 heures. Ces patients avaient une température38̊C dans 63% des cas, une défense de la fosse iliaque droite dans 44% et une hyperleucocytose >10000/mm3 dans 87,2% des cas. Il s’agissait d’une appendicite aiguë dans 92% des cas. Quatre-vingt-quinze patients étaient mis sous surveillance (46%), 50 patients était opérés secondairement dans un délai moyen de 36 heures. Dans ce groupe, la température était38̊C dans 44% des cas, il y avait une défense de la fosse iliaque droite dans 8% et une hyperleucocytose >10000 dans 74% des cas. Il s’agissait d’une appendicite aiguë dans 94% des cas. Les autres patients (45 cas), qui n’ont pas été opérés, ont quitté le service au bout d’une surveillance hospitalière de 36 heures en moyenne. La morbidité globale dans cette série était de 0,9% et la mortalité était nulle.ConclusionDevant une douleur de la fosse iliaque droite, la présence d’une température38̊C, d’une défense de la fosse iliaque droite et d’une hyperleucocytose >10000/mm3 sont des signes prédictifs d’une appendicite aiguë dans 96% des cas. Devant un syndrome clinique atypique, la surveillance clinique intra-hospitalière n’augmente ni le taux de complications péri-opératoires ni le séjour hospitalier et permet d’éviter dans 22% des cas une intervention inutile.Voir aussi dans ce numérol’éditorial de Karem Slim, Surveiller ou non les appendicites incertaines, p. 373-4 ;l’éditorial de Boyan Christoforov, Appendicites aiguës : peut-on réduire les interventions inutiles et diminuer le nombre des investigations ? p. 375-6.

SummaryIntroductionBecause of the potential severity of acute appendicitis, many authors recommend the broad use of appendectomy. In this case, 15 to 20% of appendectomies are ultimately found to have been unnecessary. Hospital observation with repeated clinical and laboratory exams can be useful for patients with atypical clinical presentation. This paper assesses our approach, in which some patients with pain in the right iliac fossa (RIF) are admitted for observation before a decision about appendectomy.Patients and methodsAll patients (205 cases) admitted from March 2002 through February 2003 for acute abdominal pain of the RIF were included in this prospective study. The 120 women and 85 men (sex ratio = 0.7) had a mean age of 27 years. We classified the patients into 3 groups: those who had an emergency appendectomy, those who had surgery after an observation period, and those discharged without appendectomy after observation.ResultsThe first group included 110 patients: 63% had a (rectal) temperature greater than 38̊C; 44% had guarding of the RIF and 87% elevated white blood cell counts (>10000/mm3). At surgery, appendicitis was diagnosed in 92%. After a mean delay of 36 hours of observation, 50 of the patients in the second group underwent surgery: 44% with (rectal) temperature >38̊C, RIF guarding in 8%, and elevated white blood cell count (>10000/mm3) in 74%. In this group, 94% were diagnosed with appendicitis during surgery. Forty-five patients were discharged without surgery after 36 hours of observation.CommentaryIn this study, pain and RIF guarding, associated with temperature greater than 38̊C and elevated white blood cell counts, were predictive of appendicitis in 96% of cases. Admission for observation of patients with atypical presentation avoided 45 unnecessary appendectomies (22%).