Résultats fonctionnels et prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie totale

RésuméObjectifDécrire les résultats fonctionnels et la prise en charge des troubles fonctionnels après prostatectomie totale (PT) pour cancer de la prostate (CaP).Matériel et méthodeRecherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil Pubmed) sélectionnée selon la pertinence scientifique. La recherche par mots-clés a été centrée sur la continence, la puissance sexuelle, les dysérections, la sexualité du couple, l’incontinence urinaire, les traitements de l’incontinence et de la dysérection postopératoires, et le Trifecta.RésultatsLa PT est une intervention complexe dont le risque carcinologique est mis en balance avec les résultats fonctionnels. L’incontinence urinaire est la plus redoutée des complications de la PT. En dépit de l’évolution constante de la technique, 9 à 16 % des patients continuent de présenter une incontinence après PT (IU-PT). L’IU-PT est la conséquence d’une lésion du sphincter strié urétral et/ou d’une dysfonction vésicale. L’évaluation de la sévérité de l’IU-PT conditionne le choix du traitement chirurgical mais manque encore de standardisation. Elle doit comporter au minimum un test de pesée des protections urinaires et un auto-questionnaire validé. L’implantation d’un sphincter urinaire artificiel AMS 800 reste le traitement de référence pour les IU-PR moyennes à sévères. Le développement de techniques moins invasives comme les bandelettes sous-urétrales ou les ballons Pro-ACT ont apporté des alternatives thérapeutiques pour les formes légères et moyennes d’IU-PR. Les bandelettes sous-urétrales compressives sont considérées comme le traitement de référence des IU-PT non-sévères et sans antécédent de radiothérapie. Le traitement de seconde ligne le mieux approprié n’est pas clairement déterminé. De nouveaux dispositifs médicaux tels les sphincters artificiels et bandelettes ajustables ou des thérapies cellulaires ont été décrits. Conserver une sexualité satisfaisante est une préoccupation importante pour une majorité d’hommes confrontés au diagnostic de CaP et à ces traitements. Il est indispensable d’évaluer la sexualité du couple avant le traitement du CaP afin de délivrer une information complète et d’envisager des solutions thérapeutiques précoces et adaptées à la demande du couple. La rééducation pharmacologique active (injections intracaverneuses ou inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 [IPDE5] à la demande dans les mois qui suivent l’intervention) ou passive (IPDE5 quotidiens après l’intervention) pourrait permettre d’améliorer la qualité des érections notamment en réponse à la prise d’IPDE5. Des formes de sexualité privilégiant les éléments non altérés de la sexualité (orgasme) peuvent, quand l’érection n’est pas encore récupérée, être une solution alternative permettant au couple de préserver intimité et complicité. Le blocage androgénique est un frein considérable au maintien ou au retour d’une sexualité satisfaisante. Le Trifecta est un outil permettant de présenter les résultats de la PT sous une forme unique : il est de 60 % (contrôle carcinologique, patient continent, ayant des érections) en cas de préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires, quelle que soit la voie d’abord.ConclusionLa PT est une intervention complexe pour laquelle le risque carcinologique est mis en balance avec les résultats fonctionnels. De nombreux traitements existent pour la prise en charge de l’incontinence et de la dysérection postopératoire. Les troubles fonctionnels après chirurgie doivent être pris en charge pour améliorer la qualité de vie des patients.

SummaryObjectiveTo describe the functional results and treatment of functional dysfunctions after radical prostatectomy for localized prostate cancer.Material and methodBibliography search was performed from the database Medline (National Library of Medicine, Pubmed) selected according to the scientific relevance. The research was focused on continence, potency, les dyserections, couple sexuality, incontinence, treatments of postoperative incontinence, dysrection and trifecta.ResultsRadical prostatectomy is an elaborate and challenging procedure when carcinological risk balances with functional results. Despite recent developments in surgical techniques, post-radical prostatectomy urinary incontinence (pRP-UI) continues to be one of the most devastating complications, which affects 9–16% of patients. Sphincter injury and bladder dysfunction are the most common causes or pRP-UI. The assessment of severity of pRP-UI that affects the choice of treatment is still not well standardized but should include at least a pad test and self-administered questionnaires. The implantation of an artificial urinary sphincter AMS800 remains the gold standard treatment for patients with moderate to severe pRP-UI. The development of less invasive techniques such as the male sling of Pro-ACT balloons has provided alternative therapeutic options for moderate and slight forms of pRP-UI. Most groups now consider the bulbo-urethral compressive sling as the treatment of choice for patients with non-severe pRP-UI. The most appropriate second-line therapeutic strategy is not clearly determined. Recent therapies such as adjustable artificial urinary sphincters and sling and stem cells injections have been investigated. Maintenance of a satisfying sex life is a major concern of a majority of men facing prostate cancer and its treatments. It is essential to assess the couple's sexuality before treating prostate cancer in order to deliver comprehensive information and consider early therapeutic solutions adapted to the couple's expectations. Active pharmacological erectile rehabilitation (intracavernous injections or phosphodiesterase type 5 inhibitors [PDE5i] on demand, during in the month following surgery) or passive (daily PDE5i after surgery) might improve the quality of erections especially in response to PDE5i. Unimpaired aspects of sexual response (orgasm) may, when the erection is not yet recovered, represent an alternative allowing the couple to preserve intimacy and complicity. Androgen blockade is a major barrier to maintain or return to a satisfying sex. Trifecta is a simple tool to present in one way the results of radical prostatectomy: in case of bilateral neurovascular preservation, Trifecta is 60% whatever the surgical approach.ConclusionRadical prostatectomy is an elaborate and challenging procedure when carcinological risk balances with functional results. Various treatments of postoperative incontinence and dysrections exist. Functional disorders after surgery have to be treated to ameliorate quality of life of patients.