Opciones no protésicas en el tratamiento de la artrosis de tobillo

ResumenLa artrosis de tobillo es una patología poco frecuente, tiene una incidencia nueve veces menor que la rodilla o la cadera a pesar de relación entre mayor carga y menor superficie de esta. La mayor parte son de causa secundaria, posterior a un trauma o a cambios en la biomecánica de la misma a diferencia de otras articulaciones como cadera o rodilla que su principal causa es idiopática o primaria. Causas menos frecuentes son las artropatías inflamatorias, hemocromatosis o artropatía neuropática. Es un problema creciente en la atención de salud en todo el mundo, con un 1% de prevalencia de artrosis sintomática en población adulta. El tobillo es la articulación que mayor carga recibe en cuanto a superficie se refiere, aproximadamente 500 N. La superficie articular mide 350 mm2 aproximadamente, mientras que la cadera 1100 mm2 y la rodilla 1120 mm2. Soporta hasta 5 veces el peso corporal durante la marcha. Cambios en la distribución de la carga durante la marcha podrían tener un efecto beneficioso en la lubricación y nutrición del cartílago. El cartílago articular es de 1a 1,7 mm comparado con el grosor de cartílago de la rodilla es de 1 a 6 mm. El tobillo con una gran congruencia articular presenta un cartílago más fino que es capaz de equilibrar mejor las cargas. Para el tratamiento de esta patología existen diferentes alternativas, tanto no quirúrgicas como quirúrgicas, y estas últimas se dividen en aquellas que preservan la articulación y las que no. Entre las alternativas no quirúrgicas esta la modificación de estilos de vida. Pacientes con IMC > 25 tienen un riesgo 1,5 veces mayor para el desarrollo de artrosis de pie y tobillo, siendo factor potencialmente mo-dificable, mejorando la eficacia de todas las otras opciones terapéuticas, conservadoras y quirúrgicas. Las actividades de la vida diaria que aumentan el estrés en la articulación del tobillo, así como los deportes de impacto, deben evitarse y fomentar la realización de actividades deportivas sin o de bajo impacto. Respecto a los antiinflamatorios no esteroidales, no hay evidencia específica sobre la eficacia de estos en la literatura, pero ayudan de forma fiable a aliviar el dolor agudo asociado con la artrosis y en cierta medida con la inflamación. La suplementación con Glucosamina y Condroitín Sulfato tendría un efecto sobre la matriz extracelular y producción de ácido hialurónico, sin ser respaldado aún clínicamente en la literatura. Otra alternativa en el manejo es la infiltración con corticosteroides con un rol en tratamiento de los síntomas, pero no están exentos de riesgo. Su uso rutinario puede causar daños a los tejidos blandos alrededor de la articulación. Inyecciones de ácido hialurónico intra articulares se cree que ayudan por sus propiedades físicas y por su actividad antiinflamatoria, anabólica y efecto analgésico, con estudios que respaldan su uso. Alternativas como fisioterapia, centradas en medidas anti inflamatorias locales, fortalecimiento muscular, programas de reeducación de la marcha y ejercicios de movilización articular, modificación de calzado y uso de ortesis, pueden proporcionar alivio del dolor, mejora de la calidad de vida y posponer la cirugía en los pacientes afectados por artrosis de tobillo avanzada. Alternativas quirúrgicas no protésicas, como la artroplastia por distracción, preservar la superficie articular original y movimiento del tobillo. Los candidatos ideales son aquellos pacientes menores de 45 años que tienen artrosis postraumática moderada a severa del tobillo con una superficie articular relativamente congruente, dolor y movilidad articular bien conservada. La artroscopía permite la visualización directa, mínimamente invasiva y la manipulación de las estructuras intra articulares, ofreciendo una opción quirúrgica para el paciente adecuadamente seleccionado, mostrando 64–100% de buenos y excelentes resultados, pero con evidencia limitada. Las Osteotomías Tibiales Supramaleolares están indicadas frente a artrosis asociada a un deseje en varo o valgo de la articulación. El objetivo es modificar las fuerzas impartidas al tobillo. Contraindicaciones específicas son artrosis severa con compromiso de más de la mitad de la superficie articular tibiotalar y los casos con inestabilidad progresiva del retropié, que no pueden ser manejados con procedimientos de reconstrucción ligamentaria. La artrodesis Tibiotalar es otra alternativa de tratamiento para la artrosis sintomática del tobillo, dado sus buenos resultados en cuanto a disminución del dolor. Sin embargo, genera una alteración del patrón de la marcha, que intenta ser compensada tanto por el retro y mediopié.

SummaryOsteoarthritis of the ankle is an uncommon condition, with an incidence nine times less than the knee or hip ratio despite higher load and lower surface of this. Most are secondary cause, after trauma or changes in the biomechanics of it unlike other joints such as the hip or knee that its main cause is idiopathic or primary. Less common causes include inflammatory arthritis, hemochromatosis or neuropathic arthropathy. It is a growing problem in health care around the world, with a 1% prevalence of symptomatic osteoarthritis in adults. The ankle joint support greater load in area terms, approximately 500 N. The joint surface is approximately 350 mm2, while the hip 1 100 mm2 and 7 120 mm2 knee. Supports up to 5 times the body weight during walking. Changes in the distribution of the load during walking could have a beneficial effect on lubrication and cartilage nutrition. The articular cartilage has 1 to 1.7 mm compared to the thickness of knee cartilage is 1 to 6 mm. Presents a thinner cartilage able to better balance of the loads. For the treatment of this disease there are different alternatives, both surgical and non-surgical. The latter are divided into those that preserve the joint or not. Non-surgical alternatives that changing lifestyles. Patients with BMI> 25 have 1.5 times greater risk for developing osteoarthritis of the foot and ankle, being a potentially modifiable factor, improving the effectiveness of all other treatment, conservative and surgical options. Activities of daily living that increase stress on the ankle joint, like impact sports should be avoided and promote sports without or low impact. For non-steroidal anti-inflammatory drugs, there is no specific evidence about the effectiveness of these in the literature, but help reliably relieve acute pain associated with osteoarthritis and inflamatory changes. Supplementation with glucosamine and chondroitin sulfate have an effect on the extracellular matrix and hyaluronic acid production, even without being clinically supported in the literature. Another alternative in management is corticosteroid injections has a role in treating the symptoms, but has risks. Its routine use can cause damage to the soft tissues around the joint. Injections of intra articular hyaluronic acid is believed to help, their physical properties and their anti-inflammatory, anabolic, and analgesic effect. Alternatives such as physiotherapy, focusing in local anti inflammatory effects, joint mobilization exercises, muscle strengthening and programs of gait training. with changing in footwear and orthoses can provide pain relief, improved quality of life and delaysurgery in patients with advanced ankle osteoarthritis. No prosthetic surgical alternatives such as distraction arthroplasty, can preserve the original articular surface and ankle motion. Ideal patients are those under 45 years who have moderate to severe posttraumatic osteoarthritis of the ankle joint with a relatively well preserved surface, pain and joint motion. Arthroscopy allows direct visualization, minimally invasive manipulation of intra-articular structures, providing a surgical option for the patient properly selected. Supramaleolar Tibial osteotomies are indicated in varus or valgus malalignment with joint osteoarthritis. The goal is to modify the strength on the ankle surface that is not involved in the degenerative process forces. Specific contraindications are severe osteoarthritis with involvement of more than half of the articular surface and cases with progressive hindfoot instability, which can not be fixed with ligament reconstruction procedures. Tibiotalar arthrodesis is an alternative treatment for symptomatic osteoarthritis of the ankle, it has good results in terms ofpain relief. However produce an altered gait pattern, trying to be compensated by both retro and midfoot joints.