Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

El cerclaje del cuello del útero es una técnica quirúrgica que se utiliza desde hace más de 50 años en el tratamiento de las amenazas de aborto tardío o en la prevención de las recidivas de partos prematuros en las pacientes con incompetencia cervical (dilatación cervicoístmica). Las principales indicaciones de los distintos cerclajes (preventivo, terapéutico, en caliente y cervicoístmico) comienzan a aclararse gracias a los diversos ensayos terapéuticos y a los metaanálisis realizados sobre el tema. En el tratamiento quirúrgico por cerclaje del cuello uterino se utilizó primero la vía transabdominal en pacientes no embarazadas y después la vía transvaginal durante el embarazo mediante las técnicas de Shirodkar y de McDonald. Entre los cerclajes por vía vaginal, las técnicas de McDonald y Hervet son las más utilizadas como método preventivo, al principio del segundo trimestre o como cerclajes en caliente, en ocasiones con la ayuda de un balón que permite rechazar las membranas de forma atraumática, en caso de dilatación cervical o de protrusión de las membranas en el cuello o en la vagina. Las técnicas de Shirodkar y sus variantes permiten realizar un cerclaje en las pacientes en quienes han fracasado los cerclajes estándar, utilizando la fascia lata de la paciente como sutura (según Shirodkar) o una bandeleta de poliamida que simplemente se entierra de forma submucosa. Algunos autores recomiendan realizar un despegamiento anterior y posterior más extenso (Mann) para colocar el cerclaje más cerca del istmo. Estos tipos de cerclaje (Shirodkar y sus variantes, Mann) siguen siendo técnicas quirúrgicas bastante laboriosas, tanto por la duración de la disección paracervical, que puede causar complicaciones hemorrágicas, como también por la necesidad de un parto por cesárea si se realiza un cerclaje con una bandeleta de poliamida. Los cerclajes cervicoístmicos consisten en colocar un cerclaje entre las ramas ascendente y descendente de la arteria uterina a nivel de la unión entre el cérvix y el cuerpo uterino. Pueden realizarse por vía alta (laparoscopia o laparotomía según Benson) o por vía vaginal (Fernandez), antes del embarazo o al principio de éste. Están indicados en las pacientes que hayan tenido un aborto tardío o un parto prematuro a pesar de haberse realizado un cerclaje de McDonald-Hervet. Este tipo de cerclaje presenta los inconvenientes de tener que recurrir a un parto por cesárea de forma sistemática y poder crear dificultades en caso de aborto espontáneo precoz o tardío. Se han descrito otras técnicas reparadoras de las lesiones del cérvix o de cierre cervical tras traquelectomía. Las complicaciones inmediatas de los cerclajes son la hemorragia (más frecuente en las técnicas con despegamiento como la de Shirodkar) y la ruptura de membranas (traumática o reactiva), que se produce en el 1-9% de los casos y hasta en el 30% en los cerclajes en caliente. De las complicaciones tardías, la más frecuente es el riesgo infeccioso (corioamnionitis, septicemias, endometritis).