Mode d’accouchement des grossesses gémellaires

RésuméL’évaluation de la voie d’accouchement la moins risquée pour les fœtus en cas de grossesse gémellaire est rendue complexe par l’existence fréquente de pathologies surajoutées et par l’hétérogénéité des pratiques de prise en charge. Les études anglo-saxonnes réalisées sont limitées à la fois par leur méthodologie et par la possibilité d’exporter leurs résultats aux pratiques françaises qui sont différentes. À terme, quand une politique de version par manœuvre externe (VME) est préconisée pour l’accouchement de J2, un excès de risque néonatal est décrit sur J2 par rapport à J1en particulier si une césarienne sur J2 est réalisée. Pour diminuer l’intervalle de naissance entre J1 et J2 et le nombre de césariennes sur J2, il faut proscrire la VME (en cas de J2 en présentation non céphalique après la naissance de J1) et il est préférable de réaliser une manœuvre obstétricale pour la naissance de J2 en cas de présentation non engagée. Avec cette stratégie dite active pour la naissance de J2, il n’y a pas d’argument qui justifie une césarienne programmée. Néanmoins, ces manœuvres obstétricales nécessitent un apprentissage. La version par manœuvre interne peut être difficile et son enseignement doit être poursuivi.

The assessment of optimal delivery for twin gestations is complex due to the relatively high frequency of obstetrical complications and to the heterogeneity of delivery management in these conditions. The extern validity of the Anglo-Saxon studies is limited in particular because delivery management of the second twin (approach of external cephalic version) differs from the French one (approach of internal version and/or total breech extraction) in cases of non-vertex second twin. Anglo-Saxon studies suggest that a planned vaginal delivery is associated to an increased risk of neonatal morbidity for second twin compared to first twin at term, in particular in cases of combined vaginal-cesarean birth. To reduce the interval twin-to-twin delivery interval and the number of combined vaginal-cesarean births, in our opinion, one must stop to perform external cephalic version and recommend a routinely active management for the second non-vertex twin delivery. With this active management, there is no evidence to support planned cesarean section for twins. Nevertheless, active management requires training as internal version might be difficult to perform, and therefore it is essential to pursue to teach junior obstetrician these obstetric maneuvers. There is limited role for trial of labor after cesarean delivery in twin gestation with a policy of active management.