Pièges diagnostiques des hyperprolactinémies chez la femme

RésuméLa prolactine est une hormone majeure de l’axe gonadotrope. En effet, son élévation induit une baisse des gonadotrophines et donc une insuffisance gonadotrope. Elle doit donc être suspectée devant des anomalies du cycle menstruel, une galactorrhée ou une infertilité. Si la prise de médicaments et/ou l’adénome à prolactine représentent les deux principales étiologies d’hyperprolactinémie, il est nécessaire de connaître les autres étiologies possibles et surtout les pièges à éviter dans la démarche diagnostique d’une hyperprolactinémie. Après avoir éliminé une grossesse, chez la femme en âge de procréer, la découverte d’une hyperprolactinémie doit être interprétée en fonction tout d’abord du type de dosage utilisé. En effet, la forme majoritaire de prolactine est la forme non glycosylée, d’un poids moléculaire de 23 kDA. Elle représente la forme active de la prolactine. Certains dosages mesurent non seulement cette forme active mais aussi une autre forme de prolactine, appelée macroprolactine. Cette molécule formée d’une prolactine glycosylée couplée à une immunoglobuline est une forme de prolactine non active. Cette immunoglobuline est le plus souvent de type IgG mais parfois de type IgA. Sa présence dans le sérum peut donner une fausse élévation du taux de prolactine, en général inférieure à 100 ng/mL. Sa présence ne nécessite pas d’IRM hypophysaire, pas de traitement ni de suivi. Elle doit être particulièrement évoquée en l’absence de troubles du cycle. La prise de médicaments hyerprolactinémiants donne un taux de prolactine, le plus souvent inférieur à 100 ng/mL. Si le taux de prolactine est supérieur à 250 ng/mL, il s’agit dans la majorité des cas d’un macro-adénome hypophysaire. S’il est compris entre 100 et 250 ng/mL, il s’agit plutôt d’un micro-adénome ou d’un macro-adénome nécrosé. Un adénome mixte PRL/GH doit toujours être suspecté. Une hyperprolactinémie inférieure à 150 ng/mL, avec un volume tumoral important doit faire suspecter une hyperprolactinémie de déconnexion par compression de la tige pituitaire, soit par une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire, soit par une infiltration de la tige ou un effet crochet. L’IRM hypophysaire est nécessaire. Une sécrétion ectopique de prolactine reste exceptionnelle. Une nouvelle étiologie d’hyperprolactinémie est la présence d’une mutation perte de fonction du récepteur de la prolactine.

Prolactin is a major hormone, involved in gonadotroph axis regulation. Hyperprolactinemia induces gonadotropin deficiency and therefore hypogonadotropic hypogonadism. It should be suspected in front of menstrual cycle abnormalities, infertility and/or galactorrhea. If drugs and/or PRL adenoma represent the vast majority of causes of hyperprolactinemia, other etiologies and misleading diagnosis of hyperprolactinemia should be searched for. After eliminating a pregnancy, in women of childbearing age, the first step is to interpret the result of hyperprolactinemia, according to the assay technique used. Indeed, the major active form of prolactin is the 23 kDA non-glycosylated prolactin. However, some assays interfere with macroprolactinemia, an inactive form of prolactin, including glycosylated prolactin bound to an IgG immunoglobulin. Its presence in the serum is misleading as it may induce increased levels of prolactin, usually below 100 ng/mL. The diagnosis of macroprolactinemia has major issues as pituitary MRI does not need to be performed. Furthermore, neither treatment nor follow-up of patients with macroprolactinemia are necessary. It should be suspected in the presence of normal menstrual cycles. Drugs inducing hyperprolactinemia usually raise prolactin levels below 100 ng/mL. If prolactin level is higher than 250 ng/mL, the main diagnosis is pituitary macro-adenoma. If prolactin ranges between 100 and 250 ng/mL, it is usually related to a micro-adenoma or a necrotic macro-adenoma. A mixed PRL/GH should always be suspected. If prolactin level is below 150 ng/mL, in the presence of a large hypothalamic-pituitary tumor, the major diagnosis is hyperprolactinemia due to pituitary disconnection. Ectopic secretions of prolactin remain very rare. A new etiology of hyperprolactinemia is loss of function mutation of prolactin receptor.