Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena®) et cancer du sein : que nous apporte la littérature pour la pratique quotidienne ?

RésuméL'incidence du cancer du sein est en constante augmentation en France. Elle est évaluée, en 2000, à 9918 femmes du groupe d'âge 30–49 ans, soit 23,7 % du nombre total de cas incidents. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est un des dispositifs intra-utérins les plus posés en France. Compte tenu de l'importance d'une contraception chez les femmes dont la fonction ovarienne a résisté au traitement antinéoplasique, les rapports entre le port de ce dispositif intra-utérin et le cancer du sein représentent un problème gynécologique à la fois fréquent et discuté. À partir d'une revue de la littérature, nous avons essayé de répondre à trois questions. À la première, savoir si porter un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel augmente le risque de cancer du sein, il n'existe pour l'instant pas de réponse de grade A disponible. Les résultats publiés permettent de répondre de façon rassurante avec un degré de preuve de grade C. À la deuxième, savoir s'il faut poser un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel pour contrebalancer les effets endométriaux du tamoxifène, on peut répondre avec un niveau de preuve limité à un seul essai randomisé, sur un petit nombre de patientes et avec un recul d'un an seulement, que ce dispositif intra-utérin est capable de s'opposer aux modifications bénignes de l'endomètre, mais qu'on ne dispose d'aucune étude quant à son effet sur la prévention de l'adénocarcinome, pourtant le véritable problème, avec de nombreuses incertitudes quant à l'impact systémique du passage plasmatique du lévonorgestrel. À la troisième, savoir si une femme avec un antécédent personnel de cancer du sein peut porter sans risque un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, on peut répondre qu'il faut le retirer dès la suspicion ou le diagnostic de ce cancer, contre-indiquer sa pose en cas de cancer actuel et souligner qu'en cas de cancer en rémission depuis plus de cinq ans, cette méthode contraceptive n'est en général pas recommandée à moins de cas particulier, au prix d'un suivi régulier. La pose d'un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel dans cette situation ne peut se faire qu'après une décision collégiale multidisciplinaire formalisée et le recueil d'un consentement éclairé.

Annual occurrence of breast cancer is constantly increasing in France. In 2000, the number of breast cancer cases for women of 30–49 years was estimated at 9,918, which represents 23.7% of all breast cancer cases diagnosed that year. The levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD LNG) is one of the most frequently used coils in France. Because contraception is an important matter for women whose ovarian function survived cancer treatments, the question of whether to use such device on a woman with breast cancer has become a frequent and controversial gynaecological issue. With the review of available literature as a basis, we have tried to answer the following questions. First, whether the use of IUD LNG increases the risk of breast cancer: there is at the moment no “A” level answer available. According to the only study published, which may be considered “C” level, there is no such increase. Second, whether the use of IUD LNG counterbalances the endometrial effects of Tamoxifene: based on a limited level of evidence via a single randomised controlled trial on a small number of patients for one year only, this device appears to be able to prevent benign endometrial modifications. However, there is no conclusive study regarding its effectiveness on the prevention of endometrium adenocarcinoma caused by Tamoxifene. In addition, there are numerous uncertainties as to whether levonorgestrel presence in the plasma would have a systemic prejudicial impact. Third, whether a woman with a personal antecedent of breast cancer can safely use DIU LNG: it is necessary to remove it promptly upon suspicion or diagnosis, to dissuade its use in case of current cancer, and, in the event of cancer remission for more than 5 years, to generally avoid this contraceptive method except on a case by case basis and with a regular medical follow-up. In the latter situation, the use of IUD LNG can be considered only after a multidisciplinary collective formal decision and after the woman gave her informed consent.