Placenta accreta : dépistage, prise en charge et complications

RésuméUn envahissement placentaire anormal du myomètre (placenta accreta) voire de la séreuse utérine ou des organes de voisinage (placenta percreta) entraîne un risque hémorragique lors de l’accouchement. Les principaux facteurs de risque sont les antécédents de césarienne, le placenta praevia, l’âge maternel supérieur à 35 ans, le tabagisme actif et tout geste invasif utérin. En cas de suspicion échographique de placenta accreta, basée essentiellement sur la présence de lacunes placentaires, une IRM peut être réalisée. Une suspicion anténatale d’accreta permet d’orienter la patiente vers une équipe entraînée et disposant d’un plateau technique performant. La programmation de la naissance permet de réduire la morbidité des placentas accreta. Le traitement peut être soit radical, consistant en une césarienne-hystérectomie, soit conservateur avec préservation utérine et placenta in utero. Si le traitement conservateur permet de préserver la fertilité, il a aussi un intérêt dans la réduction des pertes sanguines et de la morbidité de l’hystérectomie péripartum. Ses principaux inconvénients sont les risques infectieux et d’hémorragie secondaire, la survenue de pertes vaginales chroniques et un suivi contraignant par sa durée et la répétition des consultations. La fertilité après traitement conservateur est encore peu décrite dans la littérature mais encourageante, avec des cas de grossesses ultérieures avec une récidive non systématique d’accreta. L’embolisation des artères utérines a démontré un intérêt dans les hémorragies de la délivrance en cas d’accreta. La prise en charge est multidisciplinaire et doit être expliqué clairement aux patientes. Le type de traitement est déterminé par les antécédents des patientes, les constatations opératoires et les saignements péripartum.

Abnormal placental invasion can result in major obstetric haemorrhage during delivery. The most important risk factors are the following: previous caesarean delivery, placenta praevia maternal age over 35, smoking, previous myomectomy, dilatation and curettage. When placenta accreta is suspected on ultrasound, an RMI can complete the diagnostic. Therefore, patients must be managed, as far as possible, in a reference centre, by a trained medical team. Birth must be planned in order to decrease complications rate. Treatment can consist in radical management (caesarean-hysterectomy) or conservative management (preservation of both uterus and placenta). Conservative management allows patients to keep fertility but can also decrease blood loss during delivery. Side effects of this therapy are secondary haemorrhage, sepsis, long-term follow-up and vaginal loss. There are few studies describing fertility after conservative management, but it seems to be a secure treatment for future pregnancies. Embolization can be a very useful, already demonstrated, help when massive haemorrhage occurs. Management of placenta accreta is multidisciplinary and patients must be informed of all options. Treatment is decided regarding history of the patients, operative findings and peri-partum blood loss.