Asphyxie périnatale et infirmité motrice d’origine cérébrale (II – Implications médico-légales et prévention)

RésuméLa constante augmentation de la pression médicolégale en obstétrique constitue un problème préoccupant dans les pays développés, du fait des indemnisations croissantes des paralysies cérébrales, avec comme conséquence une flambée des primes d’assurance professionnelle conduisant de nombreux obstétriciens à abandonner la pratique des accouchements. Cinquante-quatre à 74 % des plaintes en responsabilité concernent des anomalies des tracés cardiotocographiques (CTG), mal interprétées ou suivies de réactions inadéquates ou trop tardives. Une revue critique des neuf critères retenus par le Collège des obstétriciens et gynécologues américains et par l’Académie américaine de pédiatrie pour caractériser l’encéphalopathie néonatale et la paralysie cérébrale, est effectuée à propos des quatre paramètres essentiels définissant l’asphyxie chez le nouveau-né à terme et des cinq critères mineurs évoquant une atteinte intrapartum. La nécessité d’un examen anatomopathologique du placenta est soulignée afin de pouvoir rattacher une paralysie cérébrale à une asphyxie fœtale, grâce à la confirmation d’événements « sentinelles » survenus avant ou pendant le travail ou bien grâce à la découverte de lésions thrombotiques affectant la circulation fœtale, d’aspects évoquant une insuffisance placentaire ou de réponses circulatoires d’adaptation à une hypoxie chronique dans les villosités. L’histologie placentaire doit aussi permettre d’exclure l’origine asphyxique d’une paralysie cérébrale en révélant des réactions inflammatoires aiguës de chorioamniotite avec dissémination au fœtus ou des aspects compatibles avec une maladie métabolique. L’imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM) nucléaire est fondamentale pour élucider le mécanisme et la chronologie des atteintes tissulaires hypoxiques, en localisant préférentiellement les lésions sur la substance blanche ou sur la substance grise du cerveau. Certaines asphyxies intrapartum peuvent être prévenues en effectuant une césarienne programmée pour un fœtus fragile, en évitant la survenue de certains événements « sentinelles » et surtout en répondant de façon appropriée aux anomalies CTG et en procédant avec compétence à la réanimation néonatale. Au cours de la réunion d’expertise contradictoire, il est indispensable de disposer d’un CTG lisible, d’un partogramme bien documenté, d’une analyse des gaz du sang au cordon ombilical, d’un examen anatomopathologique du placenta et d’une évaluation complète du nouveau-né incluant une IRM cérébrale. Le risque médicolégal peut être réduit par une formation continue en CTG, en respectant les recommandations nationales concernant le rythme cardiaque fœtal (RCF), en utilisant des méthodes complémentaires comme le pH ou les lactates au scalp, en réalisant de régulières revues de mortalité et morbidité (RMM) des dossiers litigieux et en instaurant la pratique périodique d’audits ou d’évaluations de la pratique professionnelle (EPP) à propos des acidoses néonatales sévères, des transferts en réanimation néonatale, des ventilations assistées et des délais observés entre la décision et la réalisation des accouchements opératoires. Compte tenu de la rapidité d’installation des lésions cérébrales fœtales en cas d’asphyxie aiguë, il reste de nombreux dossiers où aucune faute ne peut être retenue contre l’accoucheur. Inversement, un épisode hypoxique anténatal bien documenté au niveau cérébral n’exclut pas automatiquement une aggravation par une prise en charge défaillante pendant l’accouchement.

Obstetric litigation is a growing problem in developed countries and its escalating cost together with increasing medical insurance premiums is a major concern for maternity service providers, leading to obstetric practice cessation by many practitioners. Fifty-four to 74 % of claims are based on cardiotocographic (CTG) abnormalities and their interpretation followed by inappropriate or delayed reactions. A critical analysis is performed about the nine criteria identified by the American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Academy of Pediatrics in their task force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: four essential criteria defining neonatal asphyxia and five other suggesting an acute intrapartum event sufficient to cause cerebral palsy in term newborns. The importance of placental histologic examination is emphasized in order to confirm sudden catastrophic events occurring before or during labor or to detect occult thrombotic processes affecting the fetal circulation, patterns of decreased placenta reserve and adaptative responses to chronic hypoxia. It may also exclude intrapartum hypoxia by revealing some histologic patterns typical of acute chorioamnionitis and fetal inflammatory response or compatible with metabolic diseases. Magnetic resonance imaging (MRI) of the infant's damaged brain is very contributive to elucidate the mechanism and timing of asphyxia in conjunction with the clinical picture, by locating cerebral injuries predominantly in white or grey matter. Intrapartum asphyxia is sometimes preventable by delivering weak fetuses by cesarean sections before birth, by avoiding some “sentinel” events, and essentially by responding appropriately to CTG anomalies and performing an efficient neonatal resuscitation. During litigation procedures, it is necessary to have access to a readable CTG, a well-documented partogram, a complete analysis of umbilical cord gases, a placental pathology and an extensive clinical work-up of the newborn infant including cerebral MRI. Malpractice litigation in obstetric care can be reduced by permanent CTG education, respect of national CTG guidelines, use of adjuncts such as fetal blood sampling for pH or lactates, regular review of adverse events in Clinical Risk Management (CRM) groups and periodic audits about low arterial cord pH in newborns, admission to neonatal unit, the need for assisted ventilation and the decision-to-delivery interval for emergency operative deliveries. Considering the fast occurrence of fetal cerebral hypoxic injuries, and thus despite an adequate management, many intrapartum asphyxias will not be preventable. Conversely, well-documented hypoxic-ischemic brain insults during the antenatal period do not automatically exclude intrapartum suboptimal obstetric care.