Indications du raloxifène chez la femme ménopausée

RésuméLa prise en charge de la phase postménopausique s'est profondément modifiée au cours de ces dernières années, après les résultats des études WHI et MWS témoignant d'une balance bénéfices/risques du THS défavorable chez la femme ménopausée. La prévention de l'ostéoporose tend désormais à privilégier d'autres molécules que le THS, parmi lesquelles les SERMs avec le raloxifène, qui sont des molécules qui ont conservé l'effet agoniste des œstrogènes sur l'os tout en étant antagoniste ou neutre sur la sphère gynécologique. L'efficacité du raloxifène pour freiner la perte osseuse postménopausique et diminuer l'incidence des fractures vertébrales a ainsi été démontrée chez la femme ménopausée à risque d'ostéoporose par un grand essai clinique ayant impliqué plusieurs milliers de femmes (étude MORE). Il permet en outre, du fait de la multiplicité de ses cibles d'action tissulaire, d'envisager une prise en charge plus globale de la femme ménopausée, même si son indication première concerne exclusivement les femmes à risque d'ostéoporose. Néanmoins, ses effets antagonistes de ceux des œstrogènes sur le sein tout comme sa bonne tolérance endométriale et cardiovasculaire font que ce traitement apparaît particulièrement approprié pour la prévention de l'ostéoporose chez la femme aux alentours de l'âge de 60 ans. Ses principales limites sont représentées, outre une augmentation, comme pour les traitements œstrogéniques, du risque thromboembolique veineux, par son absence d'efficacité vis-à-vis des signes du climatère ou de la sécheresse vaginale. Cette absence d'efficacité est ainsi de nature à limiter l'utilisation du raloxifène chez les femmes symptomatiques du début de la phase postménopausique. De plus, son absence de remboursement en l'absence d'antécédent préalable de fracture par fragilité doit être prise en compte dans sa prescription.

Since the diffusion of the WHI's trial and MWS results, which reported a negative risk/benefit balance of hormone therapy, the management of postmenopausal women has deeply changed over the last 2-3 years. In particular, for the prevention of osteoporosis, the use of other efficient agents tends now to be more widely recommended rather than estrogens. The SERMs with raloxifene are new molecules that have estrogen agonist effects on bone and estrogen antagonist or neutral effects on endometrial and breast tissue. The efficacy of raloxifene to inhibit postmenopausal bone loss as well as to reduce the incidence of vertebral fractures has been demonstrated in women at high risk for osteoporosis through a large randomized placebo-controlled trial involving several thousands of postmenopausal women (MORE trial). Furthermore, the extraskeletal effects of raloxifene might represent an advantage for a global management approach of postmenopausal women, although to date, its exclusive indication is namely the prevention of osteoporosis. However, the estrogen antagonist effects of raloxifene on breast tissue as well as its good safety profile with regard to both the endometrium and the risk of heart diseases are likely to make raloxifene of particular interest for women around the age of 60 years old. Adverse events associated with raloxifene only included an increase in the absolute risk of venous thromboembolism in a comparable manner as with estrogen therapy. Also, its lack of efficacy in reducing hot flushes or preventing vaginal dryness may limit its use in young symptomatic postmenopausal women. Also, its lack of reimbursement in women with no prior fragility fracture must be taken into account.