Le point sur le suivi des allo-immunisations érythrocytaires

RésuméL’allo-immunisation érythrocytaire reste la première cause d’anémie fœtale. Cette pathologie, devenue rare depuis la généralisation de la prévention des immunisations anti-RhD par immunoglobulines, est particulièrement grave, exposant à des complications fœtales à type d’anasarque, de lésions cérébrales hypoxiques et de mort fœtale in utero. Les complications néonatales telles que l’ictère sévère, la nécessité d’une exsanguino-transfusion et même l’ictère nucléaire ou le décès périnatal n’ont toujours pas totalement disparu aujourd’hui. Les plus fréquentes restent l’allo-immunisation anti-RhD, suivies des incompatibilités Kell et petit c. Les modalités actuelles du suivi d’une allo-immunisation reposent, dans un premier temps, sur l’identification du type d’anticorps. Lorsqu’il s’agit d’une immunisation comportant un risque d’anémie fœtale ou néonatale, l’anticorps doit être quantifié par titrage et, pour les anticorps qui le permettent, par dosage pondéral. Dans certains types d’immunisation, la confirmation d’une situation d’incompatibilité maternofœtale (c’est-à-dire la positivité du fœtus pour l’antigène correspondant à l’anticorps maternel) peut se faire par génotypage fœtal non invasif sur sang maternel (immunisation anti-RhD) ou par génotypage sur prélèvement fœtal (immunisation anti-Kell). Lorsque la situation comporte un risque de survenue d’une anémie fœtale, la surveillance repose essentiellement sur le suivi par échographie-Doppler et en particulier sur la mesure hebdomadaire du pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM). Une telle surveillance doit permettre d’identifier l’anémie avant la survenue d’une anasarque dont le pronostic est beaucoup plus sévère que celui d’une anémie fœtale isolée. La mise en évidence d’une anémie fœtale sévère peut conduire à une transfusion fœtale intravasculaire en cas de terme précoce et/ou d’anasarque, à une extraction fœtale lorsque l’âge gestationnel est avancé, compatible avec une prématurité modérée et à une éventuelle transfusion fœtale intrapéritonéale à des âges gestationnels très précoces. Les transfusions fœtales intravasculaires ont transformé le pronostic de l’anémie fœtale et sont considérées aujourd’hui comme un geste relativement sûr. Le risque de complication létale liée au geste est estimé à près de 3 %, ce qui reste important dans les cas d’anémie fœtale de survenue très précoce, nécessitant de répéter le geste transfusionnel jusqu’à cinq ou six fois au cours d’une même grossesse.

Anti-RhD allo-immunisation has become rare since anti-D prophylaxis was introduced in the seventies; however, it remains the first cause of fetal anemia. It may cause severe fetal complications such as fetal hydrops, cerebral anoxic lesions and fetal death. In the neonatal period, severe jaundices and anemias requiring transfusion or exsanguino-transfusion are still common in case of severe allo-immunisation. Neonatal death and sequellae due to bilirubin encephalopathy have not fully disappeared. Follow-up of pregnancies with maternal allo-immunisation requires identification of the antibody (anti-RhD, anti-Kell and anti-c are the most frequently responsible for fetal complications), dosage and titration. In RhD allo-immunization, feto-maternal incompatibility may be confirmed by non-invasive RHD genotyping of the fetus in maternal blood. In cases at risk for fetal anemia, weekly Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV) allows identification of fetal anemia before the occurrence of fetal hydrops. The reference treatment of fetal anemia is in utero fetal transfusion. The risk of fetal loss due to in utero transfusion (IUT) is 3% per procedure. The cumulated risk of fetal loss can thus exceed 10% in case of early occurrence of fetal anemia requiring up to five or six IUTs in a single pregnancy.