Hystérectomies pour léiomyomes présumés : la crainte du léiomyosarcome doit-elle faire appréhender la voie d’abord chirurgicale autre que laparotomique ?

RésuméObjectifsLe léiomyosarcome (LMS) se manifeste cliniquement comme le léiomyome. Le diagnostic de LMS se fait le plus souvent rétrospectivement à l’analyse histologique de la pièce d’hystérectomie. Le but de la chirurgie des sarcomes utérins étant une exérèse sans fragmentation de la pièce opératoire, le LMS pose notamment la problématique de la voie d’abord chirurgicale d’autant qu’elle intéresse des patientes relativement jeunes. Les buts de cette étude ont été, premièrement, de déterminer le taux du LMS sur une série d’hystérectomies réalisées pour des léiomyomes présumés, deuxièmement, de rechercher l’existence d’un contexte particulier devant faire évoquer ce diagnostic et de discuter de ses implications concernant le choix de la voie d’abord chirurgicale, troisièmement, de discuter de la prise en charge des cas de LMS diagnostiqués a posteriori sur des pièces d’hystérectomies ayant nécessité un morcellement utérin.Patientes et méthodesIl s’agit d’une étude rétrospective sur une période d’observation de dix ans, de 1996 à 2005, effectuée dans le service de gynécologie–obstétrique du centre hospitalier de Belfort. Cette étude a porté sur les cas de LMS diagnostiqués a posteriori chez les patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie pour des symptomatologies attribuées aux léiomyomes.RésultatsDe 1996 à 2005, 1297 hystérectomies pour léiomyomes présumés ont été réalisées dans le service. Les patientes étaient âgées en moyenne de 48 ans (34 à 77 ans). Les symptomatologies ayant motivé le traitement chirurgical ont été dominées par des ménométrorragies (57 %), suivies de douleurs pelviennes (31 %) et de la notion d’une hypertrophie utérine de croissance rapide (12 %). La répartition selon la voie d’abord chirurgicale a été : voie laparotomique, n = 393 (30 %) ; voie vaginale, n = 855 (66 %) et voie cœliovaginale, n = 49 (4 %). L’analyse histologique a révélé le diagnostic de LMS chez trois patientes (0,23 %).Discussion et conclusionLe diagnostic de LMS s’effectue le plus souvent a posteriori sur la pièce d’hystérectomie. Le praticien est certes confronté à un dilemme thérapeutique dans les cas où l’extraction par voie vaginale a nécessité une réduction du volume utérin par un morcellement de la pièce opératoire avec un risque de dissémination péritonéale et/ou vaginale. Cependant, étant donné l’incidence extrêmement faible du LMS dans les séries d’hystérectomies réalisées pour présumés léiomyomes et l’absence de contexte préopératoire particulier pouvant faire évoquer a priori ce diagnostic, la crainte du LMS ne doit pas pour autant faire appréhender la chirurgie autre que laparotomique, notamment chez la femme jeune en période périménopausique.

ObjectivesThe presenting symptoms of leiomyosarcoma (LMS) are the same as those of leiomyoma. The diagnosis of LMS is usually achieved retrospectively after pathological analysis of hysterectomy specimens. The aim of surgery in uterine sarcomas being resection without tumor morcellation, LMS poses the problem of the choice of surgical route because it is more likely to occur in relatively young women. This study was undertaken to determine, firstly, the frequency of LMS in a series of hysterectomies performed for presumed leiomyomas, secondly, if there exist any particular context in which LMS should be considered and how this may modify the choice of surgical route, thirdly, to discuss about the therapeutical aspects of those cases of LMS diagnosed incidentally after uterine morcellation.Patients and methodsA retrospective review, from 1996 to 2005, of cases of LMS diagnosed retrospectively in patients having benefited from hysterectomy for presumed leiomyomas, at the department of Obstetrics-Gynaecology, Belfort Hospital.ResultsFrom 1996 to 2005, 1297 hysterectomies have been performed for presumed leiomyomas in our department. Patients’ mean age was 48 years (34 to 77 years). Menometrorraghia was the most common symptom having motivated surgery (57%), followed by pelvic pain (31%) and the notion of a rapidly growing uterine mass (12%). The distribution of surgical route was as follows: laparotomic route, n = 393 (30%); vaginal route, n = 855 (66%) and laparoscopic assisted vaginal route, n = 49 (4%). Pathological analysis had revealed LMS in three patients (0.23%).Discussion and conclusionLMS is usually diagnosed incidentally on hysterectomy specimen analysis. Indeed, the surgeon may find himself in a therapeutic dilemma in cases where vaginal extraction has required tumour morcellation with an increased risk of peritoneal and/or vaginal dissemination. However, given the extremely low incidence of LMS in series of hysterectomies performed for presumed leiomyomas and the lack of specific preoperative context to clearly evoke this diagnosis, the fear of leiomyosarcoma should not make us apprehend nonlaparotomic surgical routes.