Accouchement des patientes enceintes infectées par le VIH : étude rétrospective de 358 grossesses suivies entre 2000 et 2004

RésuméObjectifÉvaluer dans quelle mesure les femmes enceintes VIH+ traitées par une multithérapie antirétrovirale peuvent accoucher par les voies naturelles sans augmenter le risque de transmission materno-fœtale du VIH.Patientes et méthodesÉtude rétrospective concernant toutes les parturientes infectées par le VIH et ayant accouché à la maternité du CHU de Bichat–Claude-Bernard entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2004. Le suivi de la grossesse, le traitement antirétroviral pendant la grossesse, la décision du mode d'accouchement et la prise en charge du nouveau-né sont conformes aux recommandations en vigueur entre 2000 et 2004.RésultatsSur 358 grossesses suivies pendant cette période, 332 dossiers ont pu être analysés. Soixante-quinze pour cent des patientes ont reçu une multithérapie antirétrovirale, 24 % une monothérapie par AZT et 1 % n'a reçu aucun traitement pendant la grossesse. L'obtention d'une charge virale indétectable s'est produite chez 64,6 % des femmes sous multithérapie et chez 28,7 % des femmes sous monothérapie AZT. Seulement 31,7 % des femmes sous multithérapie antirétrovirale ont accouché par voie basse. 44,7 % des patientes sous multithérapie ayant une charge virale plasmatique indétectable au moment de l'accouchement ont accouché par les voies naturelles. Enfin, 59,5 % des patientes sous multithérapie pour qui la voie basse était autorisée ont accouché normalement. Trois cent trente-deux patientes ont accouché de 341 enfants avec neuf grossesses gémellaires et une mort fœtale in utero à 22 SA, soit 340 enfants vivants. Sur ces 340 enfants, seuls trois ont été contaminés (0,88 %). Les trois enfants infectés sont nés de mères ayant reçu une multithérapie antirétrovirale soit 1,18 % (deux transmissions in utero et une transmission per-partum).Discussion et conclusionLes raisons pour lesquelles un tiers seulement des femmes VIH+ sous multithérapie antirétrovirale a pu accoucher par voie basse dans cette étude sont d'abord la persistance d'une charge virale détectable sous multithérapie. Vient ensuite le choix de la patiente en faveur d'une césarienne programmée, très dépendant de la qualité et de la teneur de l'information fournie sur les bénéfices et les risques de la césarienne dans le contexte de l'infection par le VIH. La troisième raison est l'existence de contre-indications obstétricales à l'accouchement par voie basse dépendant du contexte de l'infection par le VIH. Dans l'avenir, on peut espérer réduire l'incidence de la césarienne par l'élévation du seuil de charge virale plasmatique autorisant l'accouchement par voie basse, par l'amélioration de l'observance des patientes, par l'adaptation de la posologie des antirétroviraux grâce à leur dosage plasmatique et par l'assouplissement de certaines conduites obstétricales. Par ailleurs, l'intérêt de la césarienne prophylactique en cas de charge virale plasmatique indétectable doit continuer à être évalué.

ObjectiveEvaluate the mode of delivery of HIV-infected women and the risk of mother-to-child transmission.Patients and methodsA retrospective study conducted on HIV-infected women who delivered at the maternity ward of Bichat Hospital in Paris between 1st January 2000 and 31st December 2004. Pregnancy care, antiretroviral therapy, decision of the mode of delivery and neonate treatment were conformable to the French recommendations.ResultsThe analysis was performed on 332 cases out of 358 pregnancies followed during this period. 75% received a Highly Active Anti Retroviral Therapy (HAART), 24% an AZT monotherapy and 1% did not receive any antiretroviral treatment. Plasmatic HIV viral load was under the level of detectability (50 copies/ml) for 64,6% of women under HAART and 28,7% of women under AZT monotherapy. Only 31,7% of women under HAART delivered vaginally. 44,7% of women under HAART with undetectable viral load at the moment of delivery delivered vaginally. 59,5% of women who were allowed to deliver vaginally had finally a vaginal delivery. 332 women gave birth to 341 babies with 9 twin pregnancies and one still-birth at 22 WA. Out of these 340 babies, 3 babies whose mother received HAART were HIV infected (2 in utero and 1 per-partum).Discussion and conclusionThe reasons why only one third of HIV-infected women could deliver vaginally in this study are primarily the persistence of a detectable HIV viral load under HAART. Women's choice of the mode of delivery comes next, which depends on the quality of the counselling about the benefits and risks of the cesarean section in the context of HIV infection. The third reason is obstetrical contra indications to vaginal delivery in the context of HIV infection. In the future, it is possible to reduce the incidence of cesarean section in HIV-infected women by elevating the level of HIV plasmatic viral load which allowed vaginal delivery (1000 copies/ml), by improving the observance to antiretroviral treatment, by adaptating antiretroviral medications posology using determination of serum protease inhibitors concentration and by modifying obstetrical management with less restrictive contra indications to vaginal delivery. However the impact of prophylactic cesarean section when plasmatic HIV viral load is undetectable must still be evaluated.