Chirurgie filtrante dans le glaucome : étude comparative de trois approches chirurgicales

RésuméIntroductionLes multiples complications observées avec la trabéculectomie facilitent la re-émergence de la chirurgie filtrante non perforante dans les années 1980. Depuis lors, plusieurs modifications ont été apportées à cette technique avec pour seul but l’amélioration du profil de sécurité et du taux de succès. Nous décrivons une nouvelle variante de la sclérectomie profonde (SP) dont la particularité est l’usage d’un implant autologue cornéo-stromal trempé dans la mytomycine C (MMC) et suturé sur le lit scléral (SPIAM). Ensuite, nous comparons la pression intraoculaire (PIO) à deux ans, dans trois groupes de patients respectivement traités par : SP (groupe I), Sclérectomie profonde avec implant autologue trempé dans la mitomycine C (SPIAM) (groupe II) ou trabéculectomie conventionnelle (groupe III).Patients et méthodeToutes les interventions ont été pratiquées par le même chirurgien. Quarante, 22 et 15 yeux porteurs du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) non équilibré médicalement sont respectivement répartis dans les groupes I, II et III. Tous les patients ont subi les examens pré et postopératoires sur deux ans. Certains ont bénéficié d’un examen du segment antérieur à l’optical coherence tomography (OCT) Visante™ (Carl Zeiss, Meditec, Inc. Allemagne).RésultatIl n’existe pas de différence significative entre les groupes en termes d’âges ou de la répartition des genres. La PIO moyenne préopératoire est de 24 ± 11 mmHg, 26 ± 14 mmHg et 25 ± 9 mmHg respectivement dans les groupes I, II et III (p > 0,8). La PIO moyenne postopératoire est de 14 ± 3 mmHg à 10 ± 3 mmHg, 13 ± 4 mmHg à six mois (p = 0,05) ; puis de 16 ± 4 mmHg, 13 ± 3 mmHg et 11 ± 4 mmHg (p = 0,02) à 12 mois et 15 ± 4 mmHg, 12 ± 3 mmHg et 14 ± 4 mmHg (p = 0,2) à 24 mois. La moyenne du nombre de médicaments par patient est passée de 1,85, 2,18 et 1,92 (p > 0,05) en préopératoire respectivement pour les groupes I, II et III à 0,25, 0,05 et 0,18 (p = 0,02) à 24 mois. Le taux de succès est meilleur pour les yeux où on observe la présence de l’implant dans la chambre de décompression à deux ans.DiscussionLa SPIAM réduit significativement la tension oculaire (TO) à 12 et 24 mois. Le résultat semble meilleur que celui obtenu dans la SP avec implant de collagène (SPIC) ; probablement dû à la persistance de l’implant au niveau de la chambre de décompression à deux ans. La nature autologue (auto-implant) et le traitement à la MMC pourraient expliquer cette résistance à la résorption et « la discrétion de la fibrose au niveau du lit scléral ».ConclusionLa SPIAM est une technique fiable et peu onéreuse dont l’efficacité est démontrée à moyen terme dans la prise en charge chirurgicale du GPAO. Nous recommandons d’autres études prospectives pour conforter et valider ces résultats.

SummaryIntroductionThe multiple complications observed with trabeculectomy encouraged the re-emergence of non penetrating glaucoma surgery (NPGS) in the 1980's. Since then, several modifications have been developed in order to improve success rates and safety. We describe a new variation of deep sclerectomy (DS) in which we include an autologous corneal stromal implant soaked in mitomycin C and sutured to the scleral bed. Next, we compare intraocular pressure (IOP) at 2 years in three groups: I: DS; II: DS with autologous implant soaked in mitomycin C; III: conventional trabeculectomy.Patients and methodsAll surgeries were performed by the same surgeon. There were 40, 22 and 15 eyes with medically uncontrolled primary open angle glaucoma (POAG) in groups I, II and III, respectively. All patients underwent the usual pre- and postoperative exams over 24 months. Selected patients underwent Visante OCT (Optical Coherence Tomography) (Carl Zeiss, Meditec, Inc. Germany) examination of their anterior segments.ResultAge and sex distribution in all three groups showed no statistical difference. Mean preoperative IOP was 24 ± 11 mmHg, 26 ± 14 mmHg and 25 ± 9 mmHg in group I, II and III, respectively (P > 0.8). Mean postoperative IOP was 14 ± 3 mmHg, 10 ± 3 mmHg and 13 ± 4 mmHg (P = 0.05) at six months; 16 ± 4 mmHg, 13 ± 3 mmHg and 11 ± 4 mmHg (P = 0.02) at 12 months; and 15 ± 4 mmHg, 12 ± 3 mmHg and 14 ± 4 mmHg (P = 0.2) at 24 months. Mean number of eye medications dropped from 1.85, 2.18 to 1.92 (P > 0.05) preoperatively in group I, II, and III, respectively, to and 0.25, 0.05 to 0.18 (P = 0.02) at 24 months. Patients with a visible implant under the bleb at 24 months had a better outcome.DiscussionDS with autologous implant significantly reduced IOP at 12 and 24 months. The results seem better than those obtained with collagen implants, most likely due to the persistence of the corneal implant under the bleb at 2 years. Its non-resorption and the minimal fibrosis at the level of the scleral bed may be related to the fact that it is an autologous material which has been soaked with mitomycin C.ConclusionDS with autologous implant soaked in mitomycin C, an inexpensive technique, demonstrates medium-term efficacy in the surgical management of POAG. Our results suggest that our technique may enhance both success rate and efficacy in lowering IOP. Further long-term studies are needed.