Mise au pointRadiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité des cancers des voies aérodigestives supérieures, dose de tolérance des tissus sains : appareil cochléovestibulaire et tronc cérébralIntensity modulated radiotherapy for h

RésuméLa radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) réduit significativement la dose reçue par l'appareil cochléovestibulaire. Cette épargne cochléovestibulaire devrait permettre une diminution de la toxicité radio-induite, notamment la surdité neurosensorielle. Cependant, l'incidence de l'hypoacousie d'intensité après RCMI est de l'ordre de 42 %. L'appareil cochléovestibulaire doit être délinéé et des contraintes de doses doivent être appliquées. Du fait de la petite taille de la cochlée, une analyse dose-volume ne peut être effectuée et les recommandations concernent seulement la dose moyenne. Les études suggèrent une toxicité cochléaire au-delà de 40 Gy. Les facteurs confondants (âge, chimiothérapie concomitante, localisation et stade tumoral) doivent être pris en compte lors de la planification du traitement. L'arcthérapie volumétrique modulée (VMAT) (non coplanaire) et la tomothérapie permettraient une meilleure épargne cochléaire que la technique radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle. L'étude de la toxicité liée à l'irradiation du tronc cérébral n'est pas aisée du fait de sa fréquence rare, de la difficulté à la distinguer d'une progression tumorale et de la description subjective de cette toxicité. La toxicité liée à l'irradiation du tronc sont la radionécrose focale du tronc, les troubles cognitifs sans démence, les lésions des nerfs crâniens, la toxicité neurologique (motrice, sensitive, vertiges). La dose maximale recommandée au niveau du tronc cérébral en fractionnement et étalement classiques est de 54 Gy. Cette dose peut être dépassée très ponctuellement (volume inférieur à 10 mL recevant au maximum 59 Gy) à condition que le volume soit situé en périphérie du tronc.

Modern techniques such as intensity modulated radiation therapy (IMRT) have been proven to significantly decrease the dose delivered to the cochleovestibular apparatus, limiting consecutive toxicity especially for sensorineural hearing loss. However, recent data still report a 42% rate of radio-induced hypoacusia underscoring the need to protect the cochleovestibular apparatus. Due to the small size of the cochlea, a precise dose-volume analysis could not be performed, and recommendations only refer to the mean dose. Confusing factors such as age, concomitant chemotherapy, primary site and tumor stage should be taken into account at the time of treatment planning. (Non-coplanar) VMAT and tomotherapy have been proven better at sparing the cochlea in comparison with 3D CRT. Brainstem radio-induced injuries were poorly studied because of their infrequency and the difficulty of distinguishing between necrosis and tumor progression in the case of a primary tumor located at the base of skull. The following toxicities have been described: brainstem focal radionecrosis, cognitive disorders without dementia, cranial nerve injuries and sensori motor disability. Maximal dose to the brainstem should be kept to < 54 Gy for conventional fractionation. This dose could be exceeded (no more than 10 mL should receive more than 59 Gy), provided this hot spot is located in the peripheral area of the organ.