La maladie d'Erdheim-Chester, une néoplasie myéloïde inflammatoire

Points essentielsDans un contexte clinique évocateur, le diagnostic de maladie d'Erdheim-Chester (MEC) repose sur l'analyse des histiocytes tissulaires : ils sont volontiers spumeux, CD68+ CD1a-, alors que dans l'histiocytose langerhansienne (HL), l'immunomarquage est CD68+ CD1a+. Les formes de chevauchement sont fréquentes. La fixation intense des os longs sur la scintigraphie osseuse au 99Tc est très évocatrice de MEC ; l'aspect de « reins chevelus » est retrouvé dans plus de la moitié des cas sur le scanner abdominal. L'atteinte du système nerveux central dans la MEC est un facteur pronostique indépendant prédictif de mortalité. Le traitement de première intention de la MEC est l'interféron α (et/ou l'interféron α pégylé), dont l'administration prolongée augmente significativement la survie ; sa tolérance est cependant médiocre. L'anakinra, l'infliximab et le sirolimus ont une efficacité possible, et sont principalement efficaces pour des formes modérées de la maladie. La MEC est associée à une réaction systémique inflammatoire, intéressant principalement les voies de l'IFNα, IL-1/IL1-RA, IL-6, IL-12, et MCP-1, en rapport avec une réponse immunitaire de type Th1. Cinquante-sept à 75 % des patients avec une MEC sont porteurs de la mutation BRAFV600E, une mutation activatrice du proto-oncogène BRAF. Une cinquantaine de patients ayant une atteinte réfractaire et multisystémique de MEC (parfois associée à une HL), mutés BRAFV600E, ont été traité avec succès par le vemurafenib, un inhibiteur de BRAF. D'autres mutations fréquentes de la voie des MAP kinases (NRAS, MAP2K1) et de PIK3CA ont été identifiées chez des patients ayant une MEC. Des mutations récurrentes de la voie des MAP kinases étant fréquemment retrouvées dans la MEC et l'HL, nous pensons que ces deux pathologies pourraient être « reclassifiées » comme des néoplasies myéloïdes inflammatoires.

Key pointsIn a compatible clinico-radiological setting, the diagnosis of Erdheim-Chester disease (ECD) involves the analysis of histiocytes in tissue biopsies: they are typically foamy and CD68+ CD1a, whereas in Langerhans cell histiocytosis (LCH) they are CD68+ CD1a+. Overlap forms of histiocytoses are frequent. Technetium bone scintigraphy showing nearly constant tracer uptake by the long bones is highly suggestive of ECD and a 'hairy kidney' appearance on abdominal CT scan is observed in more than half ECD cases. CNS involvement is a strong prognostic factor and an independent predictor of death in cases of ECD. Optimal initial therapy for ECD appears to be administration of IFN-α (and/or pegylated IFN-α) and prolonged treatment significantly improves survival; however, tolerance may be poor. Best alternative therapies are anakinra, mainly effective for mild forms of the disease, infliximab, and sirolimus. Cases of ECD present with strong systemic immune activation, involving IFN-α, IL-1/IL1-RA, IL-6, IL-12, and MCP-1, consistent with the systemic immune Th-1-oriented disturbance associated with the disease. Between 57 and 75 % of ECD patients carry the BRAFV600E mutation, an activating mutation of the proto-oncogene BRAF. More than 50 cases harboring BRAF mutation and with severe multisystemic and refractory ECD (sometimes associated with LCH) have been treated worldwide with vemurafenib, a BRAF inhibitor that proved to be very beneficial. Other recurrent mutations of the MAPK (NRAS, MAP2K1) and PIK3 pathways (PIK3CA) have been found among ECD patients. As recurrent mutations in the MAPK pathway are found in ECD and LCH on a background of chronic inflammation, we believe that both conditions should be redefined as an inflammatory myeloid neoplasia.