Assistances circulatoires post-opératoires

RésuméLa réalisation d'une assistance circulatoire post-opératoire est le plus souvent en attente de récupération. Elle est obligatoirement disponible, dans le nouveau décret sur la chirurgie cardiaque. Le bénéfice et le risque de l'utilisation d'un système d'assistance doivent être mis en balance avec l'expérience propre de l'équipe et celui d'un transport vers un centre de transplantation. Un changement de technique et un transport peuvent être assurés par la méthode du Bridge to Bridge, dont le bénéfice n'est pas encore évalué. La durée nécessaire à une récupération est variable, allant de quelques jours à plus d'un mois et est à prendre en compte dans le choix technique entre ECMO ou assistance pulsatile de type PVAD. La décision doit être rapide, et en cas d'implantation tardive, une assistance biventriculaire sera utilisée. L'ECMO parait particulièrement utile en cas de chirurgie pédiatrique et de défaillance primaire du greffon post-transplantation. Le risque hémorragique est élevé dans toutes ces situations faisant retarder l'anticoagulation. Les suites post-opératoires sont complexes et la mortalité globale plus élevée (>60 %) qu'en cas d'assistance en pont à la transplantation. Les causes en sont l'incidence de l'insuffisance rénale, du subeedéme pulmonaire, de défaillance multiviscérale et d'HTAP rendant très fréquent l'utilisation d'un vasodilatateur pulmonaire sélectif et réversible comme le monoxyde d'azote inhalé. Les nouvelles turbines axiales sont en évaluation en chirurgie mitrale à VG alteré.

Post cardiotomy circulatory support is mainly a bridge to recovery. French law indicate the necessity to have an available device, but the choice depends of experience and risk/benefit of transportation to a transplant center and bridge to bridge. Time to recovery is dependant of unloading, but results seem to be better after ECMO in case of pediatrics and cardiac transplant graft failure. ICU problems include frequent renal failure, multi-organ dysfunction related to SIRS, and hemorragic risk. Pulmonary hyertension is now easily controlled by inhaled NO. Nevertheless, global mortality is usualy higher (>60 %) than in bridge to transplant. Indication of post operative assistance should prevent these complications and need a rapid decision. In case of delay, biventricular assistance is required. New devices using axial non pulsatile flow are under trail in mitral surgery.