Vejiga neurógena en la infancia: estrategia diagnóstica y terapéutica

El diagnóstico de vejiga neurógena puede ser obvio en presencia de disrafismo espinal de tipo mielomeningocele al nacer, sospecharse ante trastornos de micción inicialmente considerados a menudo benignos pero con fracaso reiterado del tratamiento realizado o con ocasión de una evaluación realizada por otras manifestaciones clínicas como, por ejemplo, frente a estreñimiento marcado o trastornos mentales con encopresis. Una exploración física minuciosa y la práctica de pruebas urodinámicas suelen ser indispensables para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes, ya que las correlaciones anatomoclínicas son pobres. Si bien la fuga de orina es el síntoma más aparente y el que a menudo conduce al tratamiento, el objetivo principal del cirujano pediatra consiste en preservar las vías urinarias superiores. La evolución natural de la vejiga neurógena conduce a un aumento de las presiones intravesicales que alteran el detrusor y a la disinergia vesicoesfinteriana, que en realidad constituye una verdadera uropatía obstructiva por alteración del flujo de la orina. En niños en edad escolar, el tratamiento de la incontinencia urinaria se convierte en una necesidad debido a la socialización del niño. La obtención de continencia social requiere almacenar la orina en un reservorio vesical con capacitancia de baja presión, un vaciamiento vesical regular y completo, y suficiente resistencia del esfínter. Se preserva el tracto urinario superior y se logra la continencia social asegurando el vaciamiento vesical adaptado mediante cateterizaciones intermitentes. La obtención de una buena capacidad vesical se realiza gracias a los anticolinérgicos y a las inyecciones de toxina botulínica, e incluso a un agrandamiento de la vejiga. Para incrementar las resistencias esfinterianas se debe realizar una reconstrucción quirúrgica, en la mayoría de los casos asociada a la suspensión del cuello vesical y muy a menudo a inyecciones por vía endoscópica. También se puede colocar un esfínter artificial. Para aplicar todas estas técnicas se tienen en cuenta el sexo, la edad y el ámbito social, pero también han de integrarse en un tratamiento más completo, ya que los pacientes presentan muy a menudo trastornos ortopédicos, digestivos y sexuales. El propósito final es lograr que los pacientes tengan una vida social lo más aceptable posible.