Cistectomía total en la mujer y sustitución de la vejiga por una vejiga ileal destubularizada

La cistectomía total con preservación de la uretra y reconstrucción vesical en la mujer requiere la preservación de las estructuras anatómicas implicadas en el mantenimiento de la continencia a la vez que se garantiza la radicalidad oncológica si la indicación es por un cáncer. Los distintos tiempos quirúrgicos consisten en una linfadenectomía pélvica, una histerectomía total, una resección vaginal anterior y una cistectomía total con preservación de la uretra subcervical. La cistectomía siempre se realiza de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante. Los uréteres se disecan de arriba hacia abajo, hasta su entrada vesical, ligando progresivamente los vasos que se van encontrando (uterinos y vesicales) y manteniéndose siempre al nivel del uréter o por delante de él. La abertura del fondo de saco vaginal posterior permite identificar con precisión la pared vaginal anterior, tensar los pedículos vesicovaginales y, de ese modo, alejar los nervios pélvicos que discurren en paralelo a la pared vaginal lateral. Los pedículos vesicales se ligan al nivel de la pared vaginal anterior, que se reseca en bloque con la vejiga, a distancia de los nervios pélvicos. La pared vaginal anterior se separa a continuación de la vejiga al nivel del cuello vesical. En ese momento, la pieza quirúrgica sólo queda unida por la uretra. Esta se liga sobre la sonda por debajo del balón, tras lo que se secciona a 5-10 mm por debajo de este nudo. De este modo, no se realiza ninguna disección de la uretra subcervical, dejando intactas la fascia pélvica que la recubre, los ligamentos pubouretrales y uretropélvicos y el esfínter estriado urogenital. A continuación, se cierra la vagina, reconstruyendo una cavidad vaginal que suele ser suficiente desde el punto de vista funcional. A continuación, una neovejiga ileal destubularizada se anastomosa a la uretra. El neoorificio uretral debe escogerse adecuadamente en el punto más declive de la neovejiga. La selección de estas pacientes debe ser rigurosa, tanto desde el punto de vista oncológico como psicológico. Esta técnica es sencilla y reproducible, y permite ofrecer a las mujeres que requieren una cistectomía las mismas posibilidades de reconstrucción vesical que en los varones, con unos resultados funcionales equivalentes.