Prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire

Points essentiels●La fibrillation auriculaire est l'arythmie la plus fréquente en pratique clinique associée à une augmentation significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Son incidence et sa prévalence augmentent avec l'âge, faisant de cette pathologie une véritable épidémie avec un fort impact économique. Les axes de recherche s'intéressent actuellement aux approches pharmacologiques et non pharmacologiques de prévention du risque thromboembolique et de la récidive.●Les données des essais réalisés tant en prévention primaire que secondaire ont montré qu'un traitement par antivitamine K réduisait de façon significative le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) (-62 %), alors que l'aspirine ne le réduisait que de 22 %. Chez les patients à haut risque thromboembolique, cette réduction du risque relatif d'AVC était de 36 %, au prix d'une augmentation du risque hémorragique par rapport à l'aspirine d'un facteur 2. Le traitement anticoagulant doit être adapté à chaque situation clinique, en prenant en considération l'âge, la présence de comorbidité et les contre-indications qu'il faut respecter. Malgré les données de la littérature et des recommandations consensuelles, les antivitamines K restent insuffisamment prescrites en pratique, du fait de réticences tant des médecins que des patients. Ces limites pourraient être contrôlées par l'émergence de nouvelles approches thérapeutiques moins contraignantes.●La sécurité d'emploi et l'efficacité du ximélagatran, inhibiteur oral de la thrombine, ont été évaluées dans le programme Sportif : son efficacité était équivalente à celle de la warfarine dans la prévention des AVC chez les patients ayant une fibrillation auriculaire à risque thromboembolique élevé, au prix cependant d'un risque supérieur de cytolyse hépatique (6 % versus 0,8 %). L'idraparinux, inhibiteur du facteur Xa, administré par voie sous-cutanée en une injection hebdomadaire, est en cours d'évaluation dans cette indication. L'étude Active évalue l'intérêt de l'association de l'aspirine et du clopidogrel comparativement à la warfarine à dose ajustée dans la prévention des complications vasculaires chez les patients en fibrillation auriculaire à haut risque thromboembolique.●Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II, qui interférent avec le remodelage atrial, seraient intéressants dans le contexte de la fibrillation auriculaire, comme cela a été suggéré dans l'étude Life et dans 2 méta-analyses (réduction du risque de récidive de fibrillation auriculaire et d'AVC). Des données préliminaires semblent suggérer que les statines, ayant des propriétés pléiotropes en particulier anti-inflammatoires, pourraient réduire le risque de fibrillation auriculaire après cardioversion électrique. Les indications des méthodes d'exclusion de l'auricule gauche par voie percutanée se limitent actuellement aux patients à très haut risque thromboembolique ayant une contre-indication aux anti-coagulants. Cette approche est en cours d'investigation.