Cáncer de próstata. Tratamiento

La situación del cáncer de próstata se ha visto transformada gracias al descubrimiento y posterior uso del antígeno prostático específico (PSA), que permite un diagnóstico precoz. Antes de la era del PSA, se trataba sobre todo de una enfermedad del varón de edad avanzada, que se descubría en un estadio tardío e incurable, y cuya fatal evolución se difería mediante supresión androgénica, piedra angular del tratamiento. Desde el principio de los años 90, el cáncer de próstata se ha transformado mayoritariamente en una enfermedad que afecta al varón sexagenario, diagnosticado de forma más precoz y curable con los tratamientos actuales, cuando no existe una diseminación extraprostática. El tratamiento del cáncer en una fase precoz se beneficia de progresos técnicos significativos, tanto en la cirugía como en la radioterapia (irradiación conformacional, braquiterapia), logrando conciliar la eficacia de la supervivencia y la reducción de los efectos secundarios potenciales, que perjudican la calidad de vida. La mejor definición de las características evolutivas de los tumores en función de múltiples parámetros (estadio clínico, PSA, diferenciación tumoral) permite determinar, en esta enfermedad tan heterogénea, subgrupos tumorales de pronósticos diferentes y, en consecuencia, indicaciones terapéuticas precisas. La evaluación de la esperanza de vida en el varón que lo padece (inferior o superior a 10 años) es el segundo parámetro fundamental que se tiene en cuenta para plantear un tratamiento curativo o no, en caso de tumor localizado. De forma esquemática, el tratamiento curativo está justificado antes de los 75 años, mientras que después de dicha edad lo lógico es una vigilancia durante una primera fase, seguida de una hormonoterapia, en caso de que aparezcan síntomas de progresión de la enfermedad (síntomas urinarios, afección ósea). En una fase más tardía, cuando el cáncer se encuentra localmente avanzado o hay metástasis, el tratamiento fundamental consistirá en la hormonoterapia por supresión androgénica. Así, Charles Huggins, galardonado con el premio Nobel, descubrió hace más de 50 años que la hormonosensibilidad era una de las características del cáncer de próstata. Este tratamiento hormonal es paliativo, ya que su eficacia resulta transitoria (aparición ineluctable de una hormonorresistencia en un plazo variable), pero constituye un arma terapéutica esencial de eficacia demostrada. Las modalidades de la hormonoterapia han evolucionado de forma progresiva; los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (LH-RH) y/o los antiandrógenos han sustituido a la estrogenoterapia, que ha desaparecido, y a la castración quirúrgica, que apenas se practica. Numerosos trabajos han permitido racionalizar las modalidades de prescripción (fecha de inicio del tratamiento o ventajas del bloqueo androgénico combinado, por ejemplo), pero todavía existen dudas, como el interés de un tratamiento intermitente o de una hormonoterapia más precoz asociada al tratamiento del tumor primitivo (hormonoterapia adyuvante). Por último, cuando aparece el escape hormonal, cuyos mecanismos moleculares siguen sin conocerse del todo, ninguna terapéutica ha demostrado una eficacia real para prolongar la supervivencia, y el tratamiento sigue siendo paliativo y sintomático. Mientras no se conozca mejor la etiología del cáncer de próstata, en cuyo caso podrá realizarse una verdadera prevención, el diagnóstico precoz en un estadio curable, mediante la determinación del PSA, es hoy en día el único medio capaz de reducir la mortalidad.