Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012

ResumenLa continuidad asistencial es básica para afrontar las múltiples necesidades de los enfermos crónicos y al final de la vida. Para conseguirla, debemos superar las barreras organizativas de los distintos niveles asistenciales, estableciendo mecanismos de coordinación adecuados. La preocupación por encontrar soluciones efectivas a los problemas que amenazan la continuidad asistencial es creciente, y favorece la constante aparición de estrategias profesionales e institucionales destinadas a mejorarla. En este trabajo se describen algunas de las propuestas destinadas a mejorar la coordinación asistencial en el contexto de la atención primaria, desde el punto de vista de la enfermería, el trabajo social y los cuidados paliativos. Se insiste en aumentar el número y la calidad de las visitas domiciliarias, debido al incremento de pacientes crónicos con multimorbilidad y con necesidades complejas. La efectividad de la atención domiciliaria depende de la regularidad con que el paciente es seguido y de la estabilidad de los programas asistenciales, más que del servicio que se ocupe del seguimiento del paciente o del profesional encargado de las visitas domiciliarias.

Continuity of care is essential to address the multiple needs of the chronically and terminally ill. To achieve this aim, the organizational barriers of the different levels of care must be overcome by establishing appropriate coordination mechanisms. Interest in finding effective solutions to the problems that threaten continuity of care is increasing, favoring the continued development of professional and institutional strategies to improve coordination. The present article explores some of the proposals to improve the coordination of care in primary care settings, from the point of view of nursing, social work and palliative care. Due to the increase in patients with chronic and complex needs and multimorbidity, the number and quality of home visits should be increased. The effectiveness of home care depends on the regularity of follow-up and the stability of the healthcare programs, rather than on the service responsible for monitoring the patient or the professional responsible for home visits.