Act global, but think local: accountability at the frontlines

There is a worrying divergence between the way that sexual and reproductive health and rights problems and solutions are framed in advocacy at the global level and the complex reality that people experience in health services on the ground. An analysis of approaches to accountability used in advocacy at these different levels highlights the different assumptions at play as to how change happens. This paper makes the case for a reinvigorated approach to accountability that begins with the dynamics of power at the frontlines, where people encounter health providers and institutions. Conventional approaches to accountability avoid grappling with these dynamics, and as a result, many accountability efforts do not lead to transformative change. Implementation science and systems science are promising sources for fresh approaches, beginning with the understanding of health systems as complex adaptive systems embedded in the broader political dynamics of their societies. By drawing insights from disciplines such as political economy, ethnography, and organizational change management – and applying them creatively to the experience of people in health systems – the workings of power can begin to be uncovered and tackled, sharpening accountability towards those whose health and rights are at stake and generating meaningful change.

RésuméIl existe une divergence inquiétante entre la manière dont les problèmes et les solutions en matière de santé et droits sexuels et génésiques sont formulés dans le plaidoyer au niveau mondial, et la réalité complexe que connaissent les individus dans les services de santé sur le terrain. Une analyse des approches de l’obligation de rendre compte utilisées dans le plaidoyer à ces différents niveaux met en lumière les hypothèses en jeu sur la manière dont le changement se produit. L’article argumente en faveur d’une approche renforcée de la responsabilisation qui commence avec la dynamique du pouvoir en première ligne, là où les individus rencontrent les prestataires de soins et les institutions. Les approches conventionnelles de l’obligation de rendre compte évitent d’aborder ces dynamiques. Beaucoup d’activités de responsabilisation n’aboutissent donc pas à un changement transformateur. Les sciences de la mise en œuvre et les sciences des systèmes sont des sources prometteuses pour de nouvelles approches, à commencer par la compréhension des systèmes de santé comme structures complexes capables de s’adapter et ancrées dans la dynamique politique plus large de leur société. En empruntant des idées dans des disciplines telles que l’économie politique, l’ethnographie et la gestion du changement organisationnel, et en les appliquant avec créativité à l’expérience des individus dans les systèmes de santé, on peut commencer à mettre à jour et traiter les rouages du pouvoir, ce qui accroîtra la responsabilité face à ceux dont la santé et les droits sont en jeu, et déclenchera un véritable changement.

ResumenExiste una preocupante divergencia entre la manera en que los problemas y las soluciones relacionados con la salud y los derechos sexuales y reproductivos son planteados en el área de promoción y defensa a nivel mundial, y la compleja realidad que las personas presencian en los servicios de salud en el terreno. Un análisis de enfoques en responsabilidad utilizados en actividades de promoción y defensa en estos diferentes niveles destaca las diferentes suposiciones en juego en cuanto a cómo suceden los cambios. Este artículo arguye a favor de un enfoque revigorizado en responsabilidad, que empieza con la dinámica de poder en primera línea, donde las personas encuentran a los prestadores de servicios y a las instituciones. Los enfoques convencionales en responsabilidad evitan abordar esta dinámica; por consiguiente, muchos esfuerzos por imputar la responsabilidad no producen cambios transformativos. La ciencia de implementación y la ciencia de sistemas son fuentes prometedoras para nuevos enfoques, comenzando por entender los sistemas de salud como sistemas adaptativos complejos arraigados en la dinámica política más amplia de la sociedad. Al adquirir conocimientos de disciplinas como la economía política, etnografía y gestión del cambio organizacional –y al aplicarlos de manera creativa a la experiencia de las personas en los sistemas de salud– se puede empezar a revelar y abordar el funcionamiento del poder y agudizar la responsabilidad hacia las personas cuya salud y cuyos derechos están en juego y generar cambios significativos.