Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg – Konzept und Ergebnisse der kontrollierten Begleitevaluation

ZusammenfassungHintergrund und FragestellungDer Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V trat zum 1. Juli 2008 in Baden-Württemberg in Kraft und sieht erstmals eine flächendeckende Vollversorgung vor. Wesentliche Elemente sind die freiwillige Einschreibung von Hausarztpraxen und Patienten, die Stärkung der hausärztlichen Koordinationsfunktion, die Erfüllung bestimmter Fortbildungs-, Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen, ein pauschalisiertes Vergütungssystem sowie die Nutzung einer spezifischen Praxissoftware zur Medikamentenverordnung und Abrechnung. Mit dieser komplexen Intervention soll die hausärztliche Versorgung gestärkt, die Versorgung insbesondere chronisch kranker Patienten verbessert und der Kostenaufwand für die (Primär-) Versorgung bei möglicher Erhöhung der Qualität begrenzt werden. Diese bundesweit erste kontrollierte Evaluation eines § 73b SGB V- Vertrages mit Vollversorgung geht der Frage nach, ob bzw. in welchem Umfang diese Ziele bereits in der Frühphase (2008 bis 2011) erreicht wurden.MethodeEs wurden vier Arbeitspakete (siehe weitere Arbeiten in diesem Schwerpunktheft) definiert: 1. Unterschiede in den Versorgungsverläufen (Inanspruchnahme, Facharztkontakte, Krankenhauseinweisungen, Medikamentenverordnung) 2. Entwicklung von Praxisteam- und Patientenzufriedenheit 3. Einsatz von Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAH) 4. Umsetzung der DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz. Soweit GKV-Routinedaten der AOK Baden-Württemberg genutzt werden konnten, erfolgte für HzV- und nicht HzV-Versicherte ein adjustierter Vergleich der Zielgrößen zwischen den Quartalen 1 und 2 oder 3 und 4 2008 sowie den Quartalen 1 und 2 oder 3 und 4 2010.ErgebnisseHzV-Teilnehmer waren älter, hatten eine höhere Krankheitslast (Charlson-Index 1,45 vs. 1,19) und wurden intensiver betreut als Patienten in der Regelversorgung (pro Halbjahr 1,7 Hausarztkontakte mehr). Die Anzahl ungezielter Facharztkontakte wurde um 12,5% vermindert. Eine Ausweitung von Überweisungen oder stationären Einweisungen wurde nicht beobachtet. Die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen war deutlich höher, z.B. im DMP Diabetes mellitus Typ 2 15% gegenüber 7,5% (nicht HzV). Der Anstieg der Medikamentenkosten durch hausärztliche Verordnungen ist in der HzV (ohne Rabattvertragseffekte) um 2,5% niedriger, die Me Too-Rate war signifikant reduziert. Trotz einer als stärker empfundenen Arbeitsbelastung war die Arbeitszufriedenheit bei an der HzV teilnehmenden Hausärzten höher als in der Regelversorgung. In einer Befragung von 2.535 Patienten/innen bewerten bei insgesamt hoher Patientenzufriedenheit HzV-Teilnehmer/innen insbesondere Angebote zur Krankheitsvorbeugung und die Durchführung körperlicher Untersuchungen deutlich besser. Eine Erhebung bei 294 VERAH zeigte, dass diese tatsächlich häufiger und intensiver patientennahe Tätigkeiten wie Hausbesuche, geriatrisches Assessment, Patienteninformation, Impf- und Präventionsmanagement übernehmen. Hausärzte waren zur Delegation bereit und fühlten sich effektiv entlastet. Patienten mit Herzinsuffizienz erhielten gemäß aktueller DEGAM-Leitlinie eine bessere medikamentöse Therapie mit ACE-Hemmern, AT1-Blockern und Betablockern auf insgesamt hohem Niveau. Eine weitere Verbesserung durch ärztliche Qualitätszirkel und Fortbildungen wurde nicht festgestellt.Diskussion und SchlussfolgerungenDie Ergebnisse bestätigen, was auch in internationalen Studien festgestellt wurde: insbesondere chronisch Kranke profitieren und werden im Rahmen der HzV Baden-Württemberg besser betreut. Alle vier Evaluationsmodule lassen Veränderungen erkennen, die in die im Vertrag erwünschte Richtung zielen. Hausärzte nehmen ihre Koordinationsfunktion verstärkt wahr. Die Ergebnisse beziehen sich auf die Anlauf- und Aufbauphase der HzV in Baden-Württemberg. Die hier gezeigten Effekte sollen neben neuen Schwerpunktsetzzungen in einer kontinuierlichen Begleitevaluation weiter beobachtet werden.

SummaryBackground and research questionPursuant to Section 73b, volume V of the German Social Security Code (SGB V), the agreement on family doctor-centred care (HzV), which went into effect in Baden-Wuerttemberg on July 1, 2008, provides for spatially inclusive and comprehensive medical coverage. The most important elements of the agreement are: the voluntary registration of family practices and patients, the strengthening of the coordinative function of family practices, the fulfilment of certain training, quality and qualification requirements, the standardised remuneration system and the use of specified practice software for billing and the prescription of drugs. The aim of this complex intervention is to strengthen family medicine, improve health care, in particular for patients with chronic disease, and to limit primary health care costs while improving its quality wherever possible. This first controlled nationwide evaluation examines the question whether these objectives were met in the early phase (2008 to 2011) and, if so, to what extent.MethodFour work packages were defined: 1. differences in health care processes (utilisation, contact to specialists, hospitalisations, drug prescriptions); 2. developments in practice teams and of patient satisfaction; 3. deployment of specially trained health care assistants in family practices (VERAH); 4. implementation of the DEGAM (German Society of General Practice and Family Medicine) heart failure guideline. To the extent that it was possible to use the statutory health insurance company AOK Baden-Wuerttemberg's routine data, an adjusted comparison of the target variables was made for HzV- and non-HzV-insured patients between the first and second or between the third and fourth quarters of 2008, and between the first and second or third and fourth quarters of 2010.ResultsHzV participants were older, had a higher disease burden (Charlson Index 1.45 vs. 1.19), and were attended to more intensively than patients receiving routine care (1.7 more contacts with the family doctor per half-year). The number of non-referred contacts to specialists fell by 12.5 %. An increase in the number of referrals and hospitalisations was not observed. Participation in structured treatment programmes was substantially higher, e.g. 15 % vs. 7.5 % (non-HzV) in DMP diabetes mellitus Type 2. In the HzV, the rise in medication costs due to family physician prescriptions (ignoring the effect of discount agreements) was lower by 2.5 %, and the me-too rate was significantly lower. Higher remuneration contributed to greater satisfaction among HzV physicians despite the perceived increase in the workload. In a survey of 2,535 patients HzV participants showed a high rate of patient satisfaction overall, and physical examinations and services aimed at preventing illness were regarded particularly favourably. A survey of 294 VERAH showed that they more often accepted patient-related tasks such as home visits, geriatric assessments, patient training, and vaccination and preventive management. Family physicians were prepared to delegate responsibilities and, as a result, felt disburdened. In accordance with the latest DEGAM guideline patients with heart failure enjoyed an improvement to an overall high level in their drug therapies with ACE inhibitors, AT1 antagonists and beta blockers. Further improvement resulting from medical quality circles and training was not observed.Discussion and conclusionsThe results confirm the findings of international studies: in particular, HzV benefits patients with chronic disease, and patients receive improved health care when they participate in the Baden-Wuerttemberg HzV. All four evaluation modules reveal that changes towards the intended direction are taking place. Family doctors assumed more responsibility for coordination. These findings reflect the early start-up phase and the development phase of HzV in Baden-Wuerttemberg. These effects, together with those of other prioritised topics, will be continuously monitored as part of an accompanying evaluation process.