Leitliniengerechte Behandlung bei chronischer Herzinsuffizienz im Rahmen der Hausarztzentrierten Versorgung. Ergebnisse einer Evaluationsstudie

ZusammenfassungFragestellungIm Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) in Baden-Württemberg ist festgelegt, dass mindestens zwei Leitlinien pro Jahr in Qualitätszirkeln hinsichtlich Behandlungsstrategien auf der Grundlage indivueller praxiseigener Ergebnisse intensiv durchgearbeitet und Implementierungsstrategien für die Praxis besprochen werden. Die Leitlinie ‚Herzinsuffizienz‘ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) ist wegen der hohen Behandlungskosten und der stetig steigenden Prävalenz dieser Krankheit besonders bedeutsam. Vor allem die leitliniengerechte medikamentöse Therapie reduziert Komplikationen, erhöht Lebensqualität und Lebensdauer der Patienten und senkt die Behandlungskosten. Weiterer Bestandteil des HzV-Vertrags ist eine gesteigerte Teilnahme an den Disease Management Programmen (DMP). Untersucht wurden zwei Fragestellungen: Werden Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Rahmen der HzV leitliniengerechter behandelt als in der Regelversorgung und führt die Leitlinienbearbeitung in Qualitätszirkeln zu einer weiteren Verbesserung?MethodenAls Datengrundlage standen Routinedaten der AOK Baden-Württemberg zur Verfügung. Es wurden Patienten mit Herzinsuffizienz, die im Rahmen der HzV behandelt werden (HzV-Gruppe) mit Patienten der Regelversorgung (Kontrollgruppe) hinsichtlich ihrer Versorgungsqualität jeweils 8 Monate vor und nach der Bearbeitung der Leitlinie „Herzinsuffizienz“ verglichen. Primäre Zielkriterien war die leitliniengerechte Verordnung von ACE-Hemmern bzw. AT-1-Antagonisten und Betarezeptoren-Blockern. Eine Adjustierung für verschiedene Kovariaten erfolgte über ein multivariates Mehrebenen-Regressionsmodell.ErgebnisseAus 3.667 Praxen waren Daten verfügbar (1.295 HzV-Praxen, 2.158 Nicht-HzV-Praxen). Nach validierten Diagnose-(Einschluss-)Kriterien konnten 16.584 Patienten in die HzV-Gruppe und 28.992 Patienten in die Kontrollgruppe eingeschlossen werden.Die HzV-Gruppe wurde entsprechend dem primären Zielkriterium „Verordnung von ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker“ zu beiden Zeitpunkten signifikant besser versorgt (73,1% vs. 69,3% der Patienten erhielten zu T0 einen ACE-Hemmer oder AT-1-Blocker (OR 1,40; 95% KI [1,25; 1,57]; p<,001). Einen Betablocker erhielten zu T0 54,2% der Patienten in der HzV-Gruppe vs. 52,3% in der Kontrollgruppe (nach Adjustierung aber nicht signifikant, p=,260). Durch die Qualitätszirkel konnte keine weitere Verbesserung erreicht werden.Diskussion und SchlussfolgerungPatienten mit chronischer Herzinsuffizienz werden im Rahmen der HzV leitliniengerechter behandelt als in der Regelversorgung. Durch die Leitlinienbearbeitung in Qualitätszirkeln ist, bei insgesamt bereits hohem Ausgangsniveau, kein weiterer Effekt festzustellen. Die als HzV-Vertragsziel gezielt gesteigerte DMP-Teilnahme scheint einen vermittelnden Effekt zu haben.

SummaryProblemFamily doctor centred health care (German abbreviation: HzV) agreements in Baden-Wuerttemberg provides that every year the strategies and results of at least two high-quality guidelines shall be discussed and worked on in quality circles. In this regard, the ’heart failure’ guideline by the German Society of General Practice and Family Medicine (DEGAM) is especially important due to the high treatment costs and the continuously increasing prevalence of this medical condition. Another specified objective of the HzV agreements is to increase the DMP participation rate. The study addressed two questions: Is the medical care provided to patients with chronic heart failure who are being treated under HzV more compliant with guidelines than routine care? Does further improvement result from working on the guidelines in quality circles?MethodsRoutine data were provided by the AOK Baden-Wuerttemberg statutory health insurance company. Patients with heart failure receiving treatment under an HzV agreement (HzV group) were compared with patients receiving routine care (control group) with regard to quality of care eight months before and eight months after working on the guideline on heart failure in quality circles. Primary endpoints were the prescription of ACE inhibitors, AT1 antagonists and beta blockers in accordance with guidelines. Adjustment for various covariates was done by means of multivariate multilevel regression.ResultsData were available for 3,667 practices [1,295 HzV practices; 2,158 non-HzV practices]. After applying validated diagnosis criteria, 16,584 patients were included in the intervention group and 28,992 in the control group.The HzV group received significantly better care in terms of the primary endpoint “prescription of ACE inhibitors or AT1 antagonists” (73.1 % vs. 69.3 % of the patients received ACE inhibitors or AT1 antagonists at T0 (OR 1.40; 95% CI [1,25; 1,57]; p < .001). 54.2 % vs. 52.3 % of the patients received beta blockers at T0 (not significant after adjustment, p = .260). No further improvement could be demonstrated to result from working on guidelines in quality circles.Discussion and conclusionThe treatment of HzV patients with chronic heart failure is more compliant with guidelines than that of patients receiving routine care. Quality of care was already high at the beginning, and working on guidelines in quality circles had no noticeable effect. The increased DMP participation rate, which is one of the specified objectives of the HzV agreements, appears to have a mediation effect.