GRADE Leitlinien: 8. Einschätzung der Qualität der Evidenz – Indirektheit

ZusammenfassungDirekte Evidenz ergibt sich aus Analysen, die Interventionen von Interesse in relevanten Populationen direkt miteinander vergleichen und hierbei patientenrelevante Zielkriterien messen. Aus vier Gründen kann die Evidenz aber als indirekt bezeichnet werden. Erstens, die Patienten in den Studien können von der relevanten Population abweichen (der Begriff Übertragbarkeit wird oft für diese Form der Indirektheit verwendet). Zweitens, die untersuchte Intervention (und/oder der Komparator) können von den relevanten Interventionen abweichen. Dabei hängen die Entscheidungen hinsichtlich der Indirektheit von Patienten und Intervention vom Verständnis ab, ob biologische oder soziale Faktoren so wesentlich abweichen, dass substanzielle Differenzen in der Effektgröße zu erwarten sind. Drittens, die Zielkriterien können von den primär relevanten Endpunkten abweichen, wenn z.B. Surrogatendpunkte (die selbst nicht relevant sind) mit der Annahme erhoben werden, dass die Veränderung der Surrogate die patientenrelevanten Endpunkte widerspiegelt. Der vierte Typ der Indirektheit unterscheidet sich konzeptionell von den ersten drei. Er liegt vor, wenn zwischen Interventionen gewählt werden muss, die nicht im direkten Vergleich zueinander untersucht wurden. In solchen Fällen werden für den Vergleich von Behandlungen spezifische statistische Methoden benötigt, die jedoch zu einer Abwertung der Qualität von einer oder zwei Stufen führen können. Eine Herabstufung hängt vom Umfang der Unterschiede zwischen den Patientenpopulationen, den begleitenden Interventionen, der Ergebnismessung und der Studienmethodik der in Frage kommenden Intervention im Vergleich zu einem anderen Komparator ab.

SummaryDirect evidence comes from research that directly compares the interventions in which we are interested when applied to the populations in which we are interested and measures outcomes important to patients. Evidence can be indirect in one of four ways. First, patients may differ from those of interest (the term applicability is often used for this form of indirectness). Second, the intervention tested may differ from the intervention of interest. Decisions regarding indirectness of patients and interventions depend on an understanding of whether biological or social factors are sufficiently different that one might expect substantial differences in the magnitude of effect. Third, outcomes may differ from those of primary interest – for instance, surrogate outcomes that are not themselves important, but measured in the presumption that changes in the surrogate reflect changes in an outcome important to patients. A fourth type of indirectness, which is conceptually different from the first three, occurs when clinicians must choose between interventions that have not been tested in head to head comparisons. Making comparisons between treatments under these circumstances requires specific statistical methods and will be rated down in quality by one or two levels depending on the extent of differences between the patient populations, co-interventions, measurements of the outcome, and the methods of the trials of the candidate interventions against some other comparator.