Integrative Beurteilung der Evidenz im Gesundheitswesen: das GRADE System

ZusammenfassungEntscheidungen sind ein zweischneidiges Schwert: Sie führen immer und unvermeidlich zu sowohl positiven als auch negativen Konsequenzen. Dieser Sachverhalt stellt sich auch bei Entscheidungen im Gesundheitswesen ein, sowohl bei der Betreuung von einzelnen Patienten als auch bei Systementscheidungen. Die Akzeptanz dieses Ansatzes führt dazu, dass man für Empfehlungen und Entscheidungen unweigerlich alle wichtigen Konsequenzen oder Endpunkte heranführen und die Sicherheit, dass damit einhergehende Effektschätzer und Entscheidungen korrekt sind, ausdrücken muss. Als Institutionen, Berufsverbände, Organisationen oder Einzelpersonen müssen wir daher Ansätze zur systematischen und integrativen Beurteilung der vorliegenden Evidenz befolgen. Langjährige Erfahrung in der Entwicklung von Handlungsempfehlungen, inklusive systematischer Leitlinien, hat zur Gründung der Arbeitsgruppe Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) geführt. Das GRADE-System unterscheidet zwischen der Qualität der Evidenz und der Stärke einer Empfehlung für Handlungen im Gesundheitswesen. Für die schrittweise Beurteilung der vorliegenden Qualität der Evidenz sollen alle patientenrelevanten Endpunkte herangezogen werden. Da für einzelne Endpunkte häufig eine größere Anzahl von relevanten und annehmbaren Studien vorliegt, müssen zusammenfassende Darstellungen und Beurteilungen durchgeführt werden, die über Metaanalysen hinausgehen. Die explizite und transparente Darlegung der Schritte und die Aufnahme aller gegenwärtig bekannten Kriterien in der Qualitätsbeurteilung gehören zu den wesentlichen Vorteilen und Neuerungen des GRADE-Systems und werden hier beschrieben. Die zugrunde liegende Qualität der Evidenz aller Endpunkte, die für die Entscheidungsfindung kritisch sind, wird auf der Basis der niedrigsten Qualität einzelner Endpunkte bewertet. Wenn z.B. von sieben kritischen Endpunkten die Evidenz für einen dieser Endpunkt von moderater Qualität ist, aber sechs Endpunkte nur Evidenz von niedriger Qualität liefern, lautet die Gesamtbeurteilung in der Regel niedrig, um eine falsche Sicherheit bei der integrativen Beurteilung der Evidenz zu vermeiden. Eine Handlungsempfehlung nach GRADE bedarf des weiteren der besonderen Berücksichtigung der Größe des möglichen Nutzens und Schadens einer Intervention mit Fokussierung auf patientenrelevante Endpunkte, der damit verbundenen Wertvorstellungen und der Integration von Überlegungen zum Ressourcenverbrauch. Durch die Zusammenarbeit und Annahme des Systems durch viele internationale Organisationen, darunter der Weltgesundheitsorganisation (WHO), stellt GRADE einen wesentlichen Fortschritt in der Evidenzbeurteilung und Entwicklung von Handlungsempfehlungen im Gesundheitswesen dar. (Wie vom Gastherausgeber eingereicht)

SummaryDecisions are a double-edged sword: they always and inevitably come with positive and negative consequences. Decisions in healthcare – from a systems level to the individual patient – are not different. This approach acknowledges that for all recommendations and decisions all the important consequences need to be considered. Along these lines, one must evaluate the certainty that estimates of effects and decisions are likely to be correct. Thus, as institutions, professional societies, organisations and individuals, we should follow approaches focusing on systematic and integrative assessment of available best evidence. Longstanding and broad experience with the development of recommendations, including systematically developed guidelines, led a group of methodologists, health officers, clinicians and guideline developers to form the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group. The GRADE approach differentiates the assessment of the quality of evidence from the strength of a recommendation in healthcare. For a step-by-step evaluation of the quality of evidence, one must consider all patient relevant endpoints. It is common that many relevant and acceptable studies provide evidence for single outcomes. Therefore, integrating summaries and assessments beyond meta-analyses are required. The explicit and transparent description of the single steps in these assessments and the consideration of all currently known criteria for the assessment of the quality of evidence are among the most important advantages and innovations of the GRADE system and are described here briefly. The overall quality of evidence of all outcomes that are critical for decision-making are summarized on the basis of the lowest quality of evidence. If, for example, the evidence for six of seven critical outcomes is of low quality while moderate quality evidence is available for the other critical outcome, the overall quality of evidence is considered low to avoid a false sense of certainty with the assessment of the evidence for a given topic. A recommendation according to GRADE also requires a considerate judgement about the magnitude of the expected balance of benefits and downsides for the important outcomes, the relative values and preferences associated with these outcomes and considerations about the required resources. The international collaboration and acceptance by many organisations is an indicator of GRADE's innovative nature and advances in the assessment of evidence and development of recommendations in the context of healthcare. (As supplied by publisher)