Mental health, public health and depression, a bioethical perspective

SummaryThis paper is a preliminary look at what public health might look like when applied to the distinctive challenges that involve mental and behavioral disorders. These challenges are practical and methodological, but also ethical. An apparent worldwide epidemic of depression, with high costs in morbidity and mortality, has become the concern of health policy. At the same time, criticism has drawn attention to limitations in the ethical and philosophical foundations of biomedical ethics. Angus Dawson rejects the prominence of autonomy as the preeminent value of bioethics; the contractual obligations as at its core; and the idea that law and regulation exhaust its focus, for example. These limitations suggest biomedical ethics must look towards public health for its model. My discussion about envisioning public mental health from a bioethical standpoint is framed around three features associated with ordinary public health: an emphasis on prevention; a practice of protecting all for the sake of some; and a goal of limiting contagion. Each of these features has parallels when we turn to mental and behavioral disorders. On account of distinctive vulnerabilities of the target population, and the range, variety, and nature of the disorders involved, some applications are distinctive to the mental health setting. These are illustrated through a look at important and ground-breaking policies: preventive strategies developed through Australia's beyondblue organization and Black Dog Institute. The concept of prevention is shown to have ambiguities complicating its application to depression. The practice of protecting all for the sake of some is shown to have particular relevance to mental and behavioral disorders due to both features of those disorders themselves and to social attitudes about them. And significant parallels with contagious physical conditions are noted in light of the way “memes” spread through today's culture, affecting and engendering behavioral and probably emotional disorder. In the emergence of public mental health, we are now seeing initiatives such as the Australian ones, together with revised attitudes towards environmental causes of mental disorder. Public health offers a model with both promise and problems for mental health, I conclude. Its philosophical tenets cannot ever replace, but can supplement the liberal models underlying more traditional bioethics. Yet even well-designed preventive programs employing the educational approach most agreeable to liberal traditions, hold potential ethical dangers over what is taught, and how.

RésuméCet article est une première approche de ce à quoi la santé publique pourrait ressembler lorsqu’elle est appliquée aux problèmes particuliers qui impliquent les désordres mentaux et comportementaux. Ces problèmes sont pratiques et méthodologiques, mais aussi éthiques. Il semble qu’une épidémie mondiale de dépression, comportant des coûts élevés en termes de maladie et de mortalité, soit devenue le souci de la politique de santé. Au même moment, la critique a attiré l’attention sur les limites contenues dans les fondements éthiques et philosophiques de l’éthique biomédicale. Angus Dawson rejette la prédominance de l’autonomie comme valeur centrale de la bioéthique, et la prédominance des obligations contractuelles comme étant son fondement ; et l’idée que le droit et la régulation dépassent son champ de compétence, par exemple. Ces limites suggèrent que l’éthique biomédicale devrait prendre comme modèle la santé publique. Ma discussion qui concerne la prise en compte de la santé mentale publique d’un point de vue bioéthique est axée sur trois caractéristiques de la santé publique ordinaire : l’accent sur la prévention ; une coutume de protéger tout le monde pour le bien de certains ; et l’objectif de limiter la contagion. Chacune de ces caractéristiques trouve ses parallèles quand on s’intéresse aux désordres mentaux et comportementaux. Eu égard aux vulnérabilités particulières de la population cible, et à l’éventail, à la variété et à la nature des désordres concernés, certaines applications sont particulières au cadre de la santé mentale. On peut illustrer ceci en considérant des politiques importantes et novatrices : les stratégies préventives développées par l’initiative australienne Beyondblue et par l’Institut Black Dog. On voit ainsi que le concept de prévention a des ambiguïtés qui compliquent son application à la dépression. On voit que la coutume de protéger tout le monde pour le bien de certains est particulièrement pertinente pour les désordres mentaux et comportementaux à cause à la fois des caractéristiques de ces désordres eux-mêmes et des attitudes sociales les concernant. Et l’on note des parallèles significatifs avec des maladies physiques contagieuses dans la façon dont les « memes » se répandent dans la culture d’aujourd’hui, affectant et engendrant des désordres comportementaux et probablement émotionnels. Avec l’émergence de la santé mentale publique, nous voyons désormais des initiatives telles que ces intitiatives australiennes, en même temps qu’une évolution des attitudes concernant les causes environnementales des troubles mentaux. Je conclus que la santé publique offre un modèle qui comporte à la fois des promesses et des problèmes pour la santé mentale. Ses principes philosophiques ne pourront jamais remplacer les modèles libéraux qui sous-tendent une bioéthique plus traditionnelle, mais pourront s’y adjoindre. Cependant même les programmes préventifs bien conçus qui utilisent une approche éducative très recevable pour les traditions libérales contiennent des dangers éthiques potentiels concernant ce qui est enseigné, et la façon dont cela est enseigné.