Place de la chirurgie dans la prise en charge des métastases cérébrales

RésuméLa chirurgie d’exérèse des métastases cérébrales a été bien évaluée pour les métastases uniques. Deux études randomisées de phase III ont montré que, lorsqu’elle est associée à une irradiation pancérébrale adjuvante, elle améliore significativement la probabilité de survie globale des patients. Cependant, même en présence de localisations cérébrales secondaires multiples, la chirurgie peut être indiquée. Pour des lésions accessibles à la radiochirurgie, la chirurgie d’exérèse sera privilégiée pour des lésions volumineuses, kystiques ou nécrotiques, très œdémateuses, situées en zones éloquentes ou de localisation cortico–sous-corticale. En outre, la chirurgie peut avoir un rôle diagnostique, en absence de documentation histologique de la maladie primitive, pour éliminer un diagnostic différentiel (abcès cérébral, lymphome, tumeur primitive, radionécrose, etc.). Enfin, la question de la documentation biologique de la maladie cérébrale peut se poser dans des situations particulières où une thérapie ciblée peut être proposée. La sélection des patients pour la chirurgie doit prendre en compte trois facteurs, le statut clinique et fonctionnel du patient, le statut de la maladie systémique et les caractéristiques des métastases intracrâniennes. Compte tenu de l’amélioration de la survie des patients liée en partie à l’émergence de thérapies ciblées efficaces, un regain d’intérêt a été apporté aux thérapeutiques locales dans les métastases cérébrales. La chirurgie d’exérèse représente à ce jour un outil majeur dans l’arsenal thérapeutique des métastases cérébrales, mais est également devenu un outil diagnostique et décisionnel à part entière pouvant influer sur la stratégie de prise en charge de ces patients.

Surgical excision of brain metastases has been well evaluated in unique metastases. Two randomized phase III trial have shown that combined with adjuvant whole brain radiotherapy, it significantly improves overall survival. However, even in the presence of multiple brain metastases, surgery may be useful. Also, even in lesions amenable to radiosurgery, surgical resection is preferred when tumors displayed cystic or necrotic aspect with important edema or when located in highly eloquent areas or cortico-subcortically. Furthermore, surgery may have a diagnostic role, in the absence of histological documentation of the primary disease, to rule out a differential diagnosis (brain abscess, lymphoma, primary tumor of the central nervous system or radionecrosis). Finally, the biological documentation of brain metastatic disease might be useful in situations where a specific targeted therapy can be proposed. Selection of patients who will really benefit from surgery should take into account three factors, clinical and functional status of the patient, systemic disease status and characteristics of intracranial metastases. Given the improved overall survival of cancer patients partially due to the advent of effective targeted therapies on systemic disease, a renewed interest has been given to the local treatment of brain metastases. Surgical resection currently represents a valuable tool in the armamentarium of brain metastases but has also become a diagnostic and decision tool that can affect therapeutic strategies in these patients.