Cancers du rectum : volumes cible de la radiothérapie, bases rationnelles

RésuméDans les cancers rectaux résécables de stade T3-T4 N0-N1-M0, la chimioradiothérapie préopératoire associée à l’exérèse du mésorectum a fait chuter le taux de récidive locale de 25–30 % il y a 30 ans à 5–8 % actuellement. L’analyse des sièges de récidives locales, la connaissance des drainages ganglionnaires et celle des mécanismes potentiels des récidives locales permettent à l’oncologue radiothérapeute d’optimiser le tracé des volumes cible de la radiothérapie. Le volume cible anatomoclinique (CTV) dépasse exceptionnellement la troisième vertèbre sacrée. Il prend en compte l’extension potentielle aux ganglions latérorectaux en cas de tumeur bas située. Il inclut les fosses ischiorectales en cas d’amputation abdominopérinéale programmée. En cas de chirurgie conservatrice, les muscles releveurs et le sphincter anal ne sont pas inclus dans le volume cible. Les confrontations avec le radiologue pour analyse critique de l’IRM et avec le chirurgien sont indispensables pour optimiser la radiothérapie.

Since the implementation of preoperative chemoradiotherapy and mesorectal excision, the 5-year rates of locoregional failures in T3-T4 N0-N1 M0 rectal cancer fell from 25–30% thirty years ago to 5–8% nowadays. A critical analysis of the locoregional failures sites and mechanisms, as well as the identification of nodal extension, helps the radiation oncologist to optimize the radiotherapy target definition. The upper limit of the clinical target volume is usually set at the top of the third sacral vertebra. The lateral pelvic nodes should be included when the tumor is located in the distal part of the rectum. The anal sphincter and the levator muscles should be spared when a conservative surgery is planned. In case of abdominoperineal excision, the ischiorectal fossa and the sphincters should be included in the clinical target volume. A confrontation with radiologist and surgeon is mandatory to improve the definition of the target volumes to be treated.