Chimioradiothérapie des cancers de l’œsophage : quelles aires ganglionnaires faut-il irradier ?

RésuméLe cancer de l’œsophage possède une lymphophilie importante responsable d’un essaimage métastatique ganglionnaire à distance, même à un stade de cancer débutant. La radiothérapie joue un rôle majeur dans la prise en charge des cancers de l’œsophage localisés ou localement évolués envahissant des ganglions régionalement ou à distance. La radiothérapie peut stériliser des micrométastases ganglionnaires et des cellules cancéreuses en transit dans la graisse péri-œsophagienne dans des terrains non atteints par la chirurgie. L’analyse des sites de rechute ne fait habituellement pas la distinction entre les rechutes locales et les rechutes ganglionnaires. Après une chimioradiothérapie préopératoire associée à une chirurgie monobloc comportant un curage de l’ensemble des aires ganglionnaires sus- et sous-diaphragmatiques, les taux de rechute locorégionale étaient de 3 % dans l’essai du Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer followed by Surgery Study Group (CROSS). Ces taux sont significativement plus faibles par rapport à une chirurgie seule (10 à 20 %) ou une chimioradiothérapie exclusive (20 à 50 %). Ces résultats montrent : (1) l’impact majeur de la radiothérapie pour traiter la maladie microscopique régionale ; (2) l’impact de la dose totale de la radiothérapie sur le contrôle de la maladie macroscopique. Une meilleure connaissance des sites de rechutes ganglionnaires et une homogénéisation des pratiques pour irradier les aires ganglionnaires pourraient diminuer les rechutes ganglionnaires au prix d’un volume d’irradiation significativement plus important que le volume tumoral macroscopique. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) ou l’arcthérapie volumétrique modulée permettent d’augmenter les volumes d’irradiation sans majorer les volumes de tissus sains irradiés pour permettre de conserver la balance bénéfices/risques.

Esophageal cancer has a high likelihood of distant lymphatic spread even at an early stage. Radiotherapy plays a major role in the management of localized or locally-advanced esophageal cancer with a regional or distant lymph node involvement. Radiotherapy can sterilize micrometastatic nodes and cancer cells in transit in the peri-esophageal fat that are not removed by surgery. After preoperative chemoradiotherapy followed by monobloc esophagectomy including lymph node dissection above and below the diaphragm, the locoregional failure rate was around 3% in the Chemoradiotherapy for Esophageal Cancer followed by Surgery Study Group (CROSS) trial. This is significantly lower than that observed with surgery alone or following exclusive chemoradiotherapy delivering 50 Gy over 5 weeks. Patterns of failure usually combine local and nodal failure. These results suggest that: (1) radiotherapy plays a major role in the management of micrometastatic nodes that are not removed by surgery; (2) the total dose of radiotherapy without surgery may be too low to control macroscopic disease. Better knowledge of regional failure sites and the enhancement of clinical practices through homogenized nodal radiotherapy could lead to a decrease in regional relapses, but at the expense of irradiated volumes greater than the macroscopic tumor volume. Intensity-modulated radiotherapy or volumetric modulated arctherapy makes it possible to increase mediastinal irradiated volumes while effectively protecting healthy tissues.